Опухоли тонкой кишки

Тонкая кишка редко является местом локализации злокачественных опухолей, хотя на нее приходится ~75% всей длины желудочно-кишечного тракта и >90% поверхности слизистой оболочки. Описано около 40 различных гистологических типов опухолей. 

В этой статье представлен обзор наиболее распространенных доброкачественных и злокачественных опухолей тонкой кишки, включая их визуализационные характеристики.

Эпидемиология

Первичные новообразования тонкой кишки встречаются очень редко и составляют приблизительно ~4% (в диапазоне 1,6–6%) всех опухолей желудочно-кишечного тракта.  Приблизительно 60% этих опухолей являются злокачественными. Доброкачественные новообразования тонкой кишки составляют ~5% всех доброкачественных опухолей кишечного тракта. В большинстве случаев они проявляются на 5-м и 6-м десятилетиях жизни. 

Наиболее частыми злокачественными опухолями являются:

• аденокарцинома: 30–50%

• нейроэндокринная опухоль (НЭО): 25-30%

• лейомиосаркома: 10%

• лимфома: 15-20%

Наиболее частые доброкачественные опухоли:

• лейомиома

• аденома: 25%

• липома

• гемангиома

Метастазы в тонкую кишку встречаются чаще, чем первичные опухоли, и могут возникать вследствие гематогенного распространения, местного распространения или внутрибрюшинного обсеменения.

Клиническая картина

Клинические проявления неспецифичны и могут включать:

• тошноту и рвоту

• боль в животе

• мелену

Обструкция, обусловленная опухолью, не вызывает симптомов вплоть до поздних стадий из-за жидкого содержимого тонкой кишки. Визуализация на этом этапе обычно выявляет распространенную стадию опухоли с соответственно низкой 5-летней выживаемостью (<20%).

Патология

Описаны многочисленные патогенетические механизмы низкой предрасположенности тонкой кишки к злокачественной трансформации. Наиболее часто упоминаются:

• быстрый пассаж кишечного содержимого (кратковременное воздействие канцерогенов на слизистую оболочку)

• уменьшение раздражения слизистой оболочки за счет жидкого характера содержимого тонкой кишки

• низкая бактериальная нагрузка

• относительно высокая концентрация лимфоидной ткани

Некоторые воспалительные заболевания предрасполагают к злокачественному перерождению:

• целиакия: лимфома

• болезнь Крона: аденокарцинома, риск повышен в 5–20 раз

• иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (IPSID, средиземноморская лимфома или диффузная лимфома тонкой кишки)

Локализация

Могут поражать двенадцатиперстную кишку, проксимальный отдел тощей кишки и дистальный отдел подвздошной кишки. Двенадцатиперстная кишка наиболее подвержена риску развития аденокарциномы, а подвздошная кишка — НЭО и лимфом.

Ассоциированные состояния

Различные генетические синдромы также связаны с повышенной частотой развития опухолей тонкой кишки:

• Синдром Пейтца — Егерса: гамартомные полипы

• Синдром Гарднера: аденома, аденокарцинома

• семейный аденоматозный полипоз толстой кишки: аденома, аденокарцинома

• болезнь Реклингхаузена: параганглиома

• ювенильный полипоз

• болезнь Каудена

Рентгенологические признаки

Эндоскопия желудка и толстой кишки, УЗИ и рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием являются методами первой линии при любых неспецифических клинических симптомах со стороны ЖКТ.

Энтерография (и энтероклизис) с применением КТ и особенно МРТ стали важными методами исследования заболеваний ЖКТ. Эти методики превосходят энтероклизис в оценке эксцентрических опухолей и вторичных очагов (карциноматоза брюшины).

При МРТ пространственное разрешение ниже, чем при традиционном энтероклизисе или КТ, поэтому этот метод менее эффективен для оценки очагов размером <5 мм.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является высокочувствительным и эффективным методом для диагностики новообразований ампулярной зоны.

КТ-ангиография может быть полезна для визуализации источника кровотечения и вызвавшего его очага.

Капсульная эндоскопия способствует ранней диагностике опухолей тонкой кишки.

Доброкачественные опухоли

• лейомиома тонкой кишки

  • размеры от 1 до 10 см

  • преимущественно локализуется в тощей кишке

  • обычно округлой формы с чёткими контурами

  • часто изъязвляется и вызывает кровотечение

  • вызывает обструкцию при внутрипросветном росте

  • неровные контуры очага и увеличенные лимфатические узлы должны вызывать подозрение на лейомиосаркому

  • ангиография: гиперваскулярный очаг

  • МРТ

    • промежуточный сигнал на T1 и слабо повышенный на T2

    • умеренное, однородное накопление контраста

    • могут присутствовать некроз опухоли и кальцинации

  • МРТ превосходит энтероклизис в визуализации экстралюминального характера роста

• аденома тонкой кишки

  • размером 1–3 см

  • преимущественно в двенадцатиперстной кишке, также в подвздошной кишке (илеоцекальный клапан)

  • в одной трети случаев возникает на фоне синдрома Пейтца — Егерса

  • крупные полипы могут вызывать инвагинацию

  • энтероклизис:

• липома тонкой кишки

  • преимущественно локализуется в подвздошной кишке (илеоцекальный клапан)

  • МРТ: типично высокий сигнал на T1 и потеря сигнала на изображениях с жироподавлением

  • отсутствие накопления контраста при КТ/МРТ

• гемангиома тонкой кишки

  • преимущественно в тощей кишке

  • может приводить к тяжелому кровотечению из ЖКТ

  • кавернозные типы напоминают подслизистый полип

  • капиллярные типы множественные и могут выглядеть как мелкие, плоские, малозаметные дефекты наполнения при энтероклизисе

  • МРТ

    • типично демонстрируют высокий сигнал на T2 и интенсивное накопление контраста

    • очаги меньшего размера могут быть пропущены на МРТ, при скрытом кровотечении может выполняться мезентериальная ангиография

Злокачественные опухоли

• нейроэндокринные опухоли тонкой кишки

  • 30–45% возникают в червеобразном отростке, 25–35% — в тонкой кишке (90% — в дистальном отделе подвздошной кишки)

  • характеризуются повышенной продукцией серотонина

  • типичен инвазивный рост и выраженная перифокальная фиброзная реакция (десмопластическая реакция)

  • признаки: утолщение мышечной оболочки, сморщивание, ретракция стенки, инвазия серозной оболочки, метастазы в брыжейку (по эхогенности аналогичны первичной опухоли, могут кальцинироваться)

  • МРТ

    • T1: изоинтенсивный сигнал по отношению к стенке кишки

    • T2: изо- или гипоинтенсивный сигнал

    • экстралюминальные десмопластические тяжи (паттерн «спицы колеса»), ретракция брыжейки и перегибы петель кишки

    • обрастание брыжеечных кровеносных сосудов может приводить к хронической ишемии

  • КТ: могут визуализироваться дистрофические кальцинации (лучше видны при КТ, чем при МРТ)

  • гиперваскулярные НЭО обычно визуализируются в артериальную фазу

  • ультразвуковое исследование: гладкие внутрипросветные гипоэхогенные объёмные образования, прерывающие подслизистый слой

• аденокарцинома тонкой кишки 

  • наиболее частая злокачественная опухоль ЖКТ

  • чаще всего локализуется вблизи фатерова сосочка в двенадцатиперстной кишке, реже — в тощей кишке

  • энтероклизис: инфильтративная опухоль с неравномерным и сегментарным сужением просвета

  • МРТ: неспецифический промежуточный сигнал на T1 и T2

  • асимметричное узловое утолщение стенки

  • неоднородное умеренное накопление контраста

  • тяжистая инфильтрация брыжейки указывает на распространение опухоли

  • регионарная брыжеечная лимфаденопатия

  • УЗИ: аналогично другим опухолям кишечника, гипоэхогенное образование, утрата дифференцировки слоев стенки, обструкция

• лейомиосаркома тонкой кишки

  • может возникать в любом отделе тонкой кишки, преимущественно в подвздошной и тощей кишке

  • крупные опухоли, обычно >6 см, с экстралюминальным ростом

  • картина лучевых исследований схожа с лейомиомой (см. выше), и дифференциальная диагностика может быть затруднена

  • часто изъязвляются и приводят к кровотечению

  • характерна внутрибрюшинная гематогенная диссеминация

• лимфома тонкой кишки

  • типично проявляется асимметричным, но циркулярным утолщением стенки с сопутствующим расширением просвета (кишечная аневризма), вследствие распространения опухоли в мышечную оболочку и разрушения вегетативного нервного сплетения

  • редко вызывает кишечную непроходимость (опухоль не индуцирует десмопластическую реакцию)

  • значительное увеличение брыжеечных лимфатических узлов

  • МРТ: гипоинтенсивный сигнал на T1, слегка повышенный на T2, гиповаскулярная опухоль со слабым накоплением контраста

  • УЗИ: широкое разнообразие проявлений, анэхогенные/гипоэхогенные изменения, разрушение слоистости стенки кишки, аневризматическое расширение, утолщение стенки

• гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)

  • наиболее частая мезенхимальная опухоль

  • происходит из интерстициальных клеток Кахаля, регулирующих перистальтику кишечника

  • чаще всего поражает желудок и тонкую кишку

  • внутрипросветное объёмное образование или может распространяться через серозную оболочку в виде экзофитного объёмного образования с крупным экстралюминальным компонентом

  • кишечная непроходимость встречается редко даже при опухолях больших размеров

  • склонна смещать прилежащие структуры, а не прорастать в них напрямую

  • у 50% на момент постановки диагноза выявляются метастазы (печень, брюшина)