Целиакия

Целиакия, также известная как нетропическая спру, — наиболее распространенное глютен-ассоциированное заболевание, представляющее собой Т-клеточно-опосредованную аутоиммунную хроническую непереносимость глютена, характеризующуюся атрофией ворсинок в проксимальных отделах тонкой кишки и мальабсорбцией в ЖКТ (спру).

Ее всегда следует рассматривать в качестве возможной причины в случаях железодефицитной анемии неясного генеза.

Эпидемиология

Целиакия относительно часто встречается среди европеоидного населения — примерно у 1% общей популяции (с региональными колебаниями) и реже среди монголоидного и негроидного населения, где исторически отмечалась ее гиподиагностика. Выделяют два пика клинической картины: небольшая часть пациентов заболевает в раннем детском возрасте, а вторая, более многочисленная группа — на 3-м и 4-м десятилетиях жизни. 

Факторы риска

• Синдром Дауна (трисомия 21) 

• воспалительные заболевания кишечника 

  • болезнь Крона (риск выше в 7-10 раз)

  • язвенный колит (риск выше в 4-7 раз)

Клиническая картина

У многих пациентов симптоматика скудная, без нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако наиболее частым симптомом считается боль в животе. Другие проявления включают:

• железодефицитную анемию и положительную реакцию кала на скрытую кровь (гваяковую пробу)

• нарушение функции кишечника (например, диарею и/или запор)

• мальабсорбцию, в том числе жирорастворимых витаминов

• снижение массы тела

Помимо проявлений со стороны ЖКТ, у некоторых людей могут наблюдаться другие системные проявления, иногда без признаков энтеропатии. К ним относятся: 

• проявления со стороны нервной системы

  • глютеновая атаксия

  • периферическая нейропатия

  • синдром CEC (синдром Гобби): целиакия, эпилепсия и кальцинация головного мозга 

  • миопатия

• стоматологические проявления

  • дефекты эмали

• эндокринологические проявления

  • задержка полового развития

  • бесплодие и субфертильность

• гематологические/иммунологические проявления

  • анемия (часто при недостаточно эффективном лечении)

  • дефицит IgA

• гепатобилиарные проявления

  • гипертрансаминаземия

  • обычно легкая, но в редких случаях может приводить к печеночной недостаточности

• костно-мышечные проявления

  • задержка роста

  • рахит (редко при своевременной диагностике и лечении целиакии)

  • остеопороз (часто у пожилых)

• дерматологические проявления

  • герпетиформный дерматит

• легочные проявления

  • идиопатический гемосидероз легких: в структуре синдрома Лейна — Гамильтона

Патология

Целиакия — это хроническое аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц после употребления глютена. В первую очередь поражается слизистая оболочка тонкой кишки (подслизистая, мышечная и серозная оболочки остаются интактными), что приводит к прогрессирующему воспалению и деструкции ворсинок. Заболевание обычно начинается в двенадцатиперстной кишке и распространяется на подвздошную кишку, приводя к гиперплазии крипт. Происходит утрата ворсинок, всасывающих жидкость, и гипертрофия крипт, секретирующих жидкость, что приводит к избыточному скоплению жидкости в просвете тонкой кишки.  

Атрофия ворсинок кишечника также приводит к мальабсорбции железа, фолиевой кислоты, кальция и жирорастворимых витаминов, проявляясь разнообразными симптомами, некоторые из которых могут быть неспецифическими.

Золотым стандартом диагностики является биопсия двенадцатиперстной кишки, выполняемая при эндоскопии.

Микроскопическая картина

• полная утрата ворсинок: первоначально их уплощение с прогрессированием до сглаживания слизистой оболочки

• гиперплазия крипт 

• инфильтрация эпителия Т-лимфоцитами

Маркеры

Кроме того, в сыворотке крови могут быть повышены уровни антител:

• антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), IgA

• антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP), IgA

• антиэндомизиальные антитела (EMA), класс IgA

• антиретикулиновые антитела (ARA), класс IgA

Количественное определение иммуноглобулина A (IgA): измеряет общий уровень IgA в крови для выявления дефицита антител класса IgA. У пациентов с дефицитом IgA может проводиться анализ на anti-tTG класса IgG.

Ассоциированные состояния

• аутоиммунные заболевания щитовидной железы чаще встречаются у пациентов с целиакией

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

Признаки при рентгеноскопии тонкой кишки с барием недостаточно чувствительны для уверенной диагностики, но могут наблюдаться следующие изменения:

• дилатация тонкой кишки вследствие избытка жидкости

• разведение контрастного вещества

• множественные необструктивные инвагинации (симптом «спиральной пружины»)

• инверсия рельефа складок тощей и подвздошной кишок

• симптом «муляжа»

• мозаичный рисунок

• флокуляция

• сегментация

КТ/МРТ

Признаки, выявляемые при КТ-энтероклизисе и МР-энтерографии, могут включать:

• инверсия рельефа складок тощей и подвздошной кишок, которая считается наиболее специфичным признаком, рассматривается как наиболее значимая независимая переменная для диагностики неосложненной целиакии

• утолщение складок подвздошной кишки

• дилатация тонкой кишки

• тяжистость периэнтеральной клетчатки

• инвагинации

• стриктуры

• полнокровие сосудов

• выраженные брыжеечные лимфатические узлы могут подвергаться кавитации с формированием уровня жидкость-жир

• лимфаденопатия

• подслизистое отложение жира при длительном течении заболевания

• другие сопутствующие признаки

  • атрофия селезенки

Лечение и прогноз

Строгая пожизненная безглютеновая диета является основой лечения данного состояния и эффективна у подавляющего большинства пациентов.

У небольшой группы пациентов заболевание не поддаётся контролю, несмотря на строгое соблюдение безглютеновой диеты, что представляет собой рефрактерную целиакию.

Осложнения

• повышенный риск злокачественных новообразований

  • лимфома тонкой кишки, в частности энтеропатия-ассоциированная Т-клеточная лимфома, а также другие неходжкинские лимфомы 

  • аденокарцинома тонкой кишки

  • рак пищевода

• язвенный еюноилеит

• синдром кавитирующих лимфатических узлов