Стеноз трикуспидального клапана

Стеноз трикуспидального клапана — это вальвулопатия, представляющая собой сужение отверстия трикуспидального клапана между правым желудочком и правым предсердием.

Клиническая картина

У пациентов со стенозом трикуспидального клапана обычно наблюдаются клинические проявления правожелудочковой сердечной недостаточности, такие как гепатомегалия, асцит и анасарка. При физикальном обследовании классически выявляются повышенное яремное венозное давление с преобладанием волны a и замедленным спадом y, а также среднедиастолический шум при прекордиальной аускультации.

Трикуспидальный стеноз редко возникает изолированно и обычно манифестирует при уже имеющемся выраженном митральном стенозе на фоне ревматической болезни сердца. Однако у пациентов с этим сочетанным пороком клапанов редко наблюдаются клинические проявления преимущественно левожелудочковой сердечной недостаточности, поскольку трикуспидальный стеноз препятствует поступлению крови в малый круг кровообращения. Таким образом, парадоксальным образом, выраженность одышки может быть минимальной по сравнению со степенью трикуспидального стеноза.

Патология

Трикуспидальный стеноз обычно является приобретенным вследствие ревматической болезни сердца, при которой развивается хроническое воспаление створок трикуспидального клапана (трикуспидальный вальвулит), приводящее в конечном итоге к утолщению, кальцинации, ограничению подвижности и сужению трикуспидального клапана. Этот процесс протекает аналогично ревматическому митральному стенозу (подробное обсуждение патофизиологии см. в соответствующей статье).

Характерным гемодинамическим признаком трикуспидального стеноза является повышенный диастолический градиент давления между правым предсердием и правым желудочком. Давление ≥5 мм рт. ст. достаточно значимо, чтобы приводить к венозному застою, что объясняет многие клинические проявления трикуспидального стеноза. Со временем развивается увеличение правого предсердия, снижается сердечный выброс и часто присоединяется трикуспидальная регургитация.

Важно дифференцировать стеноз трикуспидального клапана от гипоплазии трикуспидального клапана, при которой правый желудочек также часто бывает гипоплазирован.

Этиология

Помимо последствий ревматической лихорадки, которая является наиболее частой причиной во всем мире, существуют и другие, более редкие причины:

• врожденный стеноз трикуспидального клапана

• карциноидная болезнь сердца (всегда сочетается с трикуспидальной регургитацией)

• небактериальный тромботический эндокардит

• инфекционный эндокардит

• фиброз/спайки, связанные с эндокардиальными электродами электрокардиостимулятора

• болезнь Фабри

При этих неревматических причинах трикуспидальный стеноз может протекать изолированно, без какого-либо поражения митрального клапана.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Признаки трикуспидального стеноза на рентгенограмме органов грудной клетки часто малозаметны, особенно из-за наличия признаков сопутствующего митрального стеноза, но включают:

• увеличение правого предсердия

• расширение верхней полой вены

• признаки митрального стеноза

• редко может определяться кальцинация трикуспидального клапана

• также могут присутствовать признаки застойной сердечной недостаточности

УЗИ: эхокардиография

Эхокардиография информативна для оценки площади трикуспидального клапана, скорости потока, градиентов давления и правого предсердия. К двумерным эхокардиографическим признакам, позволяющим предположить диагноз, относятся:

• утолщенные эхогенные створки клапана

  • перивальвулярный аппарат следует тщательно оценить на наличие объёмного образования предсердия или вегетаций 

• нарушение подвижности створок с диастолическим куполообразным выбуханием (домингом)

  • выраженное ограничение расхождения створок часто наблюдается при карциноидном синдроме

• увеличение правого предсердия

• плетора нижней полой вены

Гемодинамические параметры, рассчитываемые при оценке трансвальвулярного потока методом спектральной допплерографии и используемые для определения клинически значимого трикуспидального стеноза, включают:

• средний градиент давления ≥5 mmHg

• транстрикуспидальный интеграл линейной скорости кровотока >60 cm

• время полуспада давления (PHT) ≥190 ms

• расчетная площадь отверстия клапана ≤1 cm

КТ/МРТ

Томографические методы визуализации демонстрируют те же рентгенологические признаки, что и обзорная рентгенография и эхокардиография, но с большей детализацией. В частности, МРТ сердца может быть особенно полезна для точных измерений при оценке степени тяжести порока клапана.

Лечение и прогноз

Решение о лечении трикуспидального стеноза основывается на степени его тяжести. Тактика ведения включает медикаментозную терапию (особенно диуретики) и рассмотрение вопроса о хирургическом вмешательстве. Оперативное лечение обычно рекомендуется выполнять одновременно с операцией на митральном клапане по поводу митрального стеноза. Подробности этой тактики выходят за рамки данной статьи.

Осложнения

• застойная сердечная недостаточность

См. также

• клапанные пороки сердца

• общая патология трикуспидального клапана:

  • стеноз трикуспидального клапана

  • трикуспидальная регургитация

• специфические патологии трикуспидального клапана:

  • врожденный стеноз трикуспидального клапана

  • аномалия Эбштейна

  • атрезия трикуспидального клапана