Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБ) (англ. slipped upper femoral epiphysis [SUFE] или slipped capital femoral epiphysis [SCFE]) — относительно распространенное патологическое состояние, поражающее зону роста (физис) проксимального отдела бедренной кости у подростков. Это одна из наиболее частых патологий тазобедренного сустава в подростковом возрасте, которая нередко бывает двусторонней.

Эпидемиология

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, а также с большей частотой наблюдается у темнокожих пациентов и пациентов латиноамериканского происхождения по сравнению с пациентами европеоидной расы. Возраст манифестации в некоторой степени зависит от пола: у мальчиков заболевание проявляется позже (в среднем в 13 лет, диапазон 10–17 лет), чем у девочек (в среднем в 11,5 года, диапазон 8–15 лет). В США заболеваемость составляет около 2,5 на 100 000 детей в возрасте 9–16 лет.

Факторы риска

К состояниям, предрасполагающим к развитию ЮЭГБ, относятся:

• ожирение: значимый фактор риска

• гипотиреоз

• дефицит витамина D

• гипопитуитаризм

• гиперпаратиреоз

• почечная остеодистрофия 

• лучевая терапия/химиотерапия

Клиническая картина

Клиническая картина у пациентов может различаться в зависимости от стабильности эпифиза и времени, прошедшего с момента появления симптомов.

Пациенты с нестабильным смещением имеют клиническую картину, аналогичную острому перелому бедренной кости, и не могут опираться на пораженную конечность. Пациент со стабильным смещением может переносить нагрузку на конечность. Важно понимать, что это относится к клинической картине, и даже если пациент изначально способен опираться на ногу, существует риск развития острого смещения при несоблюдении постельного режима.

В зависимости от начала симптомов SCFE обычно классифицируют на три группы:

• острая: выраженная боль в тазобедренном суставе и невозможность опираться на ногу, обычно после незначительной травмы, с продромальными симптомами в виде нечеткой боли в паху или бедре длительностью до 3 недель до развития острой клинической картины

• хроническая: представляет собой наиболее частый вариант клинической картины; нечеткая боль в паху и бедре длительностью более 3 недель, которая может прогрессировать до хромоты

• острая на фоне хронической: продромальные симптомы присутствуют более 3 недель, но возникает внезапное ухудшение симптоматики, включая утрату ранее сохранявшейся способности опираться на ногу

Патология

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости представляет собой повреждение зоны роста I типа по Salter-Harris вследствие повторяющейся микротравматизации на фоне механических и, вероятно, гормональных предрасполагающих факторов.

В процессе роста происходит расширение ростковой пластинки (физиса), что особенно выражено во время ростового скачка. Кроме того, ось зоны роста в процессе развития меняется, переходя из горизонтальной плоскости в косую. По мере увеличения наклона зоны роста возрастают срезывающие нагрузки на ростковую пластинку, что приводит к повышенному риску перелома и последующего смещения эпифиза.

Двустороннее смещение встречается относительно часто — примерно у 25% пациентов (диапазон 8–50%). При двустороннем поражении приблизительно в 55% случаев (диапазон 50–60%) клиническая картина развивается одновременно с обеих сторон, тогда как отсроченное последовательное смещение контралатерального эпифиза происходит в течение 18 месяцев с момента выявления первого случая.

Рентгенологические признаки

В любых ситуациях, особенно при исследовании детей, следует выполнять минимальное количество рентгенограмм с наименьшей площадью поля облучения.

Рентгенография

Набор рентгенографических проекций, используемых для исследования, варьирует в зависимости от учреждения:

• Прямая проекция и проекция в положении «лягушки» (frog-leg): оценка в двух проекциях является общепринятой, часто выполняется с обеих сторон, поскольку значительная часть таких повреждений двусторонняя (что также дает дополнительное преимущество сравнения со здоровой стороной)

В фазе предсмещения (предсоскальзывания) наблюдается расширение зоны роста с неровностью и нечеткостью физарных краев и деминерализацией метафиза. За этим следует острое смещение, направленное кзади и медиально. При хроническом смещении зона роста склерозируется, а метафиз расширяется (coxa magna).

Смещение происходит кзади и, в меньшей степени, медиально. Поэтому оно лучше визуализируется в боковой проекции в положении «лягушки», чем в прямой проекции тазобедренного сустава. Поскольку эпифиз смещается кзади, из-за проекционных факторов он кажется меньше. 

В прямой проекции линия, проведенная вдоль латерального края шейки бедренной кости (линия Кляйна), не пересекает эпифиз в острую фазу (симптом Третована). 

Метафиз смещается латерально и поэтому может не перекрывать задний край вертлужной впадины, как это должно быть в норме (исчезновение признака треугольника Кейпенера). 

Метафизарный симптом побледнения, определяемый в прямой проекции, заключается в повышении плотности проксимального метафиза. Он обусловлен наложением шейки бедренной кости и смещенного кзади эпифиза головки. 

Взаиморасположение эпифиза относительно метафиза бедренной кости можно использовать для оценки степени смещения; см. градацию SUFE.

УЗИ

УЗИ может выполняться для оценки боли в области тазобедренного сустава. Однако его не следует использовать в качестве замены рентгенографии костей таза. Данные исследования неспецифичны и могут включать выпот в тазобедренном суставе. В некоторых случаях может определяться нарушение соосности эпифиза и метафиза бедренной кости.

КТ

КТ — чувствительный и точный метод измерения степени наклона верхнего эпифиза бедренной кости и выявления заболевания на ранней стадии. Мультипланарная реконструкция позволяет оценить взаиморасположение головки бедренной кости и метафиза в трех плоскостях. Однако в связи с лучевой нагрузкой при исследовании его следует применять только при необходимости.

МРТ

В острой стадии отёк костного мозга проявляется повышением сигнала на T2-взвешенных последовательностях, например, STIR. Отёк костного мозга неспецифичен, и хотя он может указывать на ранние костные изменения при ЮЭГБК, существует множество других причин, например, инфекция или опухоль.

МРТ может использоваться для исследования контралатерального тазобедренного сустава, что важно ввиду высокой частоты двустороннего смещения.

• STIR

  • высокий сигнал в эпифизе и метафизе

  • выпот в полости сустава

• T1

  • низкий сигнал в зонах отёка

  • метафизарное смещение

Лечение и прогноз

Лечение нестабильного юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости практически полностью сместилось в сторону хирургической фиксации (остеосинтеза). Консервативное ведение (например, ограничение физической активности и гипсовая иммобилизация) больше не рекомендуется.

Лечение контралатерального тазобедренного сустава вызывает больше споров. Двусторонний ЮЭГБК встречается относительно часто, и стабилизация нестабильной стороны фактически может спровоцировать смещение на противоположной стороне. В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют профилактическую фиксацию.

При наличии выраженной деформации могут потребоваться остеотомия и даже эндопротезирование сустава.

Осложнения

• отдаленный дегенеративный остеоартрит: очень часто (до 75% и более)

• остеонекроз головки бедренной кости (10–15%): частота возрастает при увеличении числа попыток репозиции и при фиксации несколькими винтами

• хондролиз (7–10%): острый некроз хряща

• деформация

• фемороацетабулярный импинджмент: возникает у некоторых пациентов с остаточной деформацией тазобедренного сустава после коррекции, характеризующейся относительным задним и медиальным смещением головки (эпифиза) бедренной кости, что приводит к переднелатеральному выстоянию метафиза, упирающемуся в край вертлужной впадины

• разница длины конечностей

Дифференциальный диагноз

Когда смещение очевидно и вторичные дегенеративные изменения отсутствуют, диагноз обычно устанавливается без затруднений. Однако в идеале диагноз должен быть поставлен на ранней стадии; в этом случае дифференциальный диагноз включает причины боли в тазобедренном суставе, такие как:

• болезнь Легга — Кальве — Пертеса

• септический артрит

• транзиторный синовит

• дисплазия тазобедренного сустава (поздняя клиническая картина)