Синдром фемороацетабулярного импинджмента

Name: Синдром фемороацетабулярного импинджмента
Creator: Roberto Schubert

Синонимы: Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ), Феморо-ацетабулярный импинджмент (ФАИ), Морфология ФАИ, ФАИ

Синдром фемороацетабулярного импинджмента (ФАИ) (синдром бедренно-вертлужного соударения) представляет собой болезненное ограничение движений в тазобедренном суставе, обусловленное специфическими морфологическими изменениями в области головки и шейки бедренной кости и/или вертлужной впадины. Фемороацетабулярный импинджмент может приводить к раннему развитию дегенеративных изменений сустава.

Эпидемиология

Фемороацетабулярный импинджмент часто встречается у физически активных лиц молодого и среднего возраста, при этом морфология по типу pincer (клещевидная) чаще выявляется у женщин среднего возраста, а морфология по типу cam (кулачковая) — у молодых мужчин.

Факторы риска

занятия высокоинтенсивными видами спорта с высокой ударной нагрузкой, особенно в подростковом возрасте во время закрытия зон роста (физисов)
чрезмерные функциональные перегрузки
измененная морфология, например, ранее перенесенный юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости или болезнь Пертеса, coxa profunda, протрузия вертлужной впадины, ретроверсия вертлужной впадины
посттравматические деформации

Диагностика

Учитывая распространенность морфологических признаков cam и/или pincer у бессимптомных лиц, диагноз синдрома фемороацетабулярного импинджмента основывается на наличии клинических симптомов и данных клинического осмотра в дополнение к визуализационным признакам морфологии фемороацетабулярного импинджмента.

Клиническая картина

Пациенты обычно обращаются с болью в тазобедренном суставе и/или паховой области, связанной с движением или положением тела, например, болезненным ограничением объема движений при сгибании, внутренней ротации и приведении бедра. Иногда боль также описывается в области ягодицы, спины или бедра, кроме того, могут присутствовать симптомы скованности, щелчков, блокировки («заклинивания») или заедания сустава.

Распространенным клиническим тестом на фемороацетабулярный импиджмент является тест FADIR (сгибание, приведение, внутренняя ротация), который является чувствительным, но неспецифичным.

Патология

Фемороацетабулярный импиджмент — это внутрисуставная или внутренняя форма импиджмент-синдрома, при которой структурные изменения в сочетании с динамическими факторами, такими как повторяющийся патологический контакт между вертлужной впадиной и областью перехода головки в шейку бедренной кости, приводят к механическому напряжению и воздействию сил сдвига на вертлужную губу и хрящевые поверхности с их последующим повреждением.

Этиология

Этиология кулачковой (cam) и клещевидной (pincer) морфологии включает первичные (идиопатические) и вторичные (нарушения развития, травматические и ятрогенные) причины.

Ассоциированные состояния

остеоартроз тазобедренного сустава
кулачковая морфология (тип cam)
клещевидная морфология (тип pincer)
смешанная морфология (тип cam/pincer)
os acetabuli

Подтипы

Выделяют два основных структурных фактора (или подтипа) фемороацетабулярной морфологии, которые могут приводить к фемороацетабулярному импинджменту изолированно или в комбинации:

cam-тип: потеря сферичности приводит к возникновению срезывающих сил в области хондролабрального перехода при сгибании и внутренней ротации бедра, что затем может приводить к хондролабральному отрыву и расслоению (деламинации) хряща, как правило, в передневерхних отделах вертлужной впадины
pincer-тип: при наличии избыточного костного покрытия вертлужной впадины или нависания суставной губы (типично в передневерхнем квадранте вертлужной впадины) может развиваться дегенерация губы вторично по отношению к соударению с шейкой бедренной кости; это может приводить к сопутствующему повреждению хряща по механизму противоудара (contrecoup) и хондрозу в задненижних отделах вертлужной впадины из-за рычагообразного смещения головки бедренной кости в нефизиологичное положение
смешанный тип: сочетание обоих типов морфологии

Локализация

Морфологические изменения при cam-морфологии локализуются в области перехода головки бедренной кости в шейку, чаще всего в передневерхнем отделе, латеральнее физиарного рубца, со снижением бедренного головко-шеечного офсета.

Избыточное покрытие вертлужной впадиной при pincer-морфологии может быть тотальным или фокальным и затрагивает край вертлужной впадины. Фокальное избыточное покрытие вертлужной впадиной может определяться в любом отделе, но чаще всего также располагается передневерхне вследствие ретроверсии вертлужной впадины; другими формами фокального избыточного покрытия являются выступание задней стенки и os acetabuli.

Повреждения и разрывы вертлужной губы чаще всего локализуются в месте наибольшей выраженности cam- и/или pincer-морфологии, что чаще всего соответствует передневерхнему отделу края вертлужной впадины. Хрящевые повреждения по механизму противоудара при pincer-морфологии часто обнаруживаются в задненижнем отделе.

Рентгенологические признаки

Для первичной оценки вертлужной впадины рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии таза и дополнительной проекции шейки бедренной кости, такой как проекции Данна, боковая проекция cross-table, проекция в положении «лягушки» (frog-leg) или боковая проекция Мейера, для оценки зоны перехода головки бедренной кости в шейку.

Послойная томография рекомендуется для лучшей характеристики, выявления повреждений хряща и суставной губы, а также для предоперационного планирования.

Рентгенография

Обзорная рентгенограмма костей таза в переднезадней проекции может быть оценена на предмет следующих рентгенологических признаков cam- и/или pincer-морфологии. Снимок должен выполняться при нейтральном наклоне таза с центрированием на лобковый симфиз, так как некоторые из этих признаков могут становиться ложноположительными или ложноотрицательными при увеличении наклона и ротации:

латеральный угол центр-край, ацетабулярный индекс: для подтверждения избыточного покрытия вертлужной впадиной
подвздошно-седалищная линия: coxa profunda, протрузия вертлужной впадины
симптом перекреста, симптом седалищной ости: ретроверсия вертлужной впадины
симптом задней стенки: выступающая задняя стенка или ретроверсия вертлужной впадины
деформация по типу рукоятки пистолета: cam-морфология

Кроме того, для оценки тазобедренного сустава во второй плоскости описано несколько боковых проекций, включая проекции Данна 45° и 90°, боковую проекцию Мейера, боковую проекцию в положении «ножек лягушки» (frog-leg), проекцию «ложный профиль» Лекене и боковую проекцию cross-table, со следующими признаками:

передний угол центрального края (в проекции ложного профиля): для подтверждения избыточного ацетабулярного покрытия
офсет головки-шейки бедренной кости: cam-морфология

КТ

Костные морфологические изменения вертлужной впадины и перехода головки в шейку бедренной кости, представляющие собой возможную pincer- и/или cam-морфологию, можно легко и быстро оценить в нескольких плоскостях, включая радиальные (двойные косые) реконструкции вдоль шейки бедренной кости. Кроме того, 3D-реконструкции позволяют проводить предоперационное планирование, например, для остеохондропластики.

Типичные данные исследования на КТ включают костный выступ в передневерхнем отделе перехода головки в шейку бедренной кости с кистами и синовиальной ямкой (herniation pit) в качестве косвенных признаков cam-морфологии. Увеличение глубины вертлужной впадины, добавочная кость вертлужной впадины (os acetabuli) и ретроверсия вертлужной впадины указывают на pincer-морфологию.

Данные исследования можно объективизировать с помощью следующих измерений:

угол альфа: >55–60° указывает на cam-морфологию
- в различных публикациях приводятся разные значения (например, >55° в переднем и >60° в передневерхнем положении); различные пороговые значения оптимизированы по чувствительности или специфичности
офсет головки-шейки бедренной кости: <6-7 мм в передневерхнем отделе указывает на cam-морфологию
ретроверсия вертлужной впадины: (в норме 12-20°) как показатель pincer-морфологии

МРТ

Как и КТ, МРТ позволяет оценить cam- и/или pincer-морфологию. 3D-последовательность тазобедренного сустава обеспечивает простое и быстрое построение радиальных (двойных косых) реформаций вдоль шейки бедренной кости и полноценную оценку вертлужной впадины.

В дополнение к морфологической оценке зоны перехода головки в шейку бедренной кости и вертлужной впадины, а также измерению ретроверсии вертлужной впадины, угла альфа и офсета головки-шейки бедренной кости, МРТ позволяет выявлять сопутствующие повреждения суставной губы и хряща, такие как хондролабральное разделение или ковровое повреждение (carpet lesion), и/или признаки, указывающие на последнее, например, паралабральные кисты.

МР-/КТ-артрография

Прямая МР-артрография может улучшить выявление повреждений хряща, таких как carpet lesions, а также повысить чувствительность обнаружения повреждений суставной губы, например разрывов или хондролабрального расслоения. Описана хорошая диагностическая точность как 3D-последовательностей градиентного эха, так и спинового эха. По-видимому, КТ-артрография наиболее точна в выявлении разрывов вертлужной губы.

Рентгенологическое заключение

Протокол предоперационной оценки должен включать следующее:

описание изменений в области перехода головки в шейку бедренной кости: например, выступ (bump), кисты, герниационная ямка
описание морфологии вертлужной впадины: например, coxa profunda, ретроверсия вертлужной впадины
сопутствующие данные исследования: например, отёк костного мозга
отрыв суставной губы и другая патология суставной губы
хрящевые повреждения: например, коврообразное отслоение («carpet lesion»), износ и/или дефекты хряща
измерения: например, угол альфа, офсет головки и шейки бедренной кости, ацетабулярный индекс, глубина вертлужной впадины
антеверсия бедренной кости
признаки раннего остеоартроза: субхондральный склероз, кисты, остеофиты
сопутствующие повреждения мягких тканей: мышечно-сухожильные повреждения

Лечение и прогноз

При отсутствии лечения фемороацетабулярный импинджмент может приводить к повреждению суставной губы и хряща вертлужной впадины, проявляясь болью в тазобедренном суставе и паховой области, и в дальнейшем прогрессировать в ранний остеоартроз тазобедренного сустава.

Тактика лечения включает консервативную терапию, реабилитацию и/или хирургическое вмешательство в зависимости от выраженности клинических проявлений и симптомов, морфологических изменений и общего состояния пациента. Консервативные мероприятия включают модификацию физической активности и/или образа жизни, нестероидные противовоспалительные препараты и выжидательную тактику, тогда как реабилитация направлена на облегчение симптомов за счет улучшения нервно-мышечного контроля, двигательных стереотипов, а также стабильности тазобедренного сустава. Хирургические методы направлены на восстановление анатомии тазобедренного сустава, а также пластику или реконструкцию повреждений хряща и суставной губы с использованием артроскопических и открытых оперативных доступов, причем последние включают остеотомию бедренной кости или вертлужной впадины либо остеохондропластику. Показанием к хирургическому вмешательству служат не только морфологические изменения, но и наличие типичных клинических признаков и симптомов, свидетельствующих о фемороацетабулярном импинджменте.

Осложнения

разрыв суставной губы
хондролабральное расслоение
повреждение суставного хряща, например, поражение по типу «ковра» (carpet lesion)
остеоартрит тазобедренного сустава: у пациентов с синдромом ФАИ и cam-морфологией риск повышен в 7 раз