Cam-морфология (фемороацетабулярный импинджмент)

Морфология типа cam (кулачковая морфология) представляет собой патологическую форму перехода головки бедренной кости в шейку, связанную с нарушением сферичности (асферичностью) головки бедренной кости. Это одна из возможных причин фемороацетабулярного импиджмента (ФАИ).

Терминология

Морфологию типа cam также часто называют «деформацией cam», «очагом типа cam» или «аномалией cam». Согласно Уорикскому соглашению (Warwick agreement), предпочтительным термином является «морфология типа cam» (cam morphology).

Эпидемиология

Распространенность морфологии типа cam значительно выше у спортсменов по сравнению с людьми, не занимающимися спортом. Морфология типа cam чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Факторы риска

Более высокая частота встречаемости морфологии типа cam выявлена в видах спорта с высокой ударной нагрузкой:

• европейский футбол (соккер)

• хоккей

• американский футбол, регби

• баскетбол

• бейсбол

Клиническая картина

Сама по себе cam-морфология может протекать и оставаться бессимптомной либо вызывать клинические признаки и симптомы в виде типичной боли в тазобедренном суставе или в паховой области, зависящей от движения или положения тела, и в таких случаях расценивается как фемороацетабулярный импинджмент. Также описываются болезненное ограничение объема движений при сгибании, внутренней ротации и приведении бедра, «заклинивание» (блокирование) и скованность сустава.

Осложнения

Cam-морфология приводит к повышению сил сдвига в зоне хондролабрального перехода, что потенциально может приводить к следующему:

• хондролабральное отслоение  

• повреждение хряща, например повреждение по типу «ковровой дорожки» (carpet lesion)

• разрывы суставной губы (разрывы вертлужной губы)

Патология

Деформация обычно затрагивает передневерхний отдел проксимального отдела бедренной кости, а именно головчато-шеечный переход, и характеризуется потерей сферичности головки бедренной кости, а также плоским или выпуклым, в некоторых случаях даже бугристым головчато-шеечным переходом.

Это приводит к ограничению объема движений, особенно при сгибании, внутренней ротации и приведении в тазобедренном суставе, с сопутствующими срезывающими нагрузками в области хондролабрального сочленения.

Этиология

До конца не изучена; считается, что к формированию cam-деформации приводит комбинация нескольких факторов:

• высокие механические нагрузки в период закрытия зон роста (например, активные занятия спортом в подростковом возрасте)

• генетическая предрасположенность (повышенный риск у родных братьев и сестер)

• гормональное влияние

• форма эпифизарной пластинки роста

• юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

• болезнь Пертеса

• coxa vara (варусная деформация шейки бедренной кости)

Ассоциированные состояния

• фемороацетабулярный импинджмент

• остеоартроз тазобедренного сустава: риск в 3–8 раз выше, чем у лиц, не занимающихся спортом

Локализация

Cam-морфология обычно наиболее выражена в передневерхней зоне перехода головки бедренной кости в шейку, как правило, в положении между 0:30 и 2:30 по условному циферблату тазобедренного сустава ^ref.

Типичной локализацией возможного повреждения при cam-деформации является хондролабральное сочленение передневерхнего отдела вертлужной впадины.

Рентгенологические признаки

Для первичного выявления cam-морфологии рекомендуется рентгенография таза в прямой проекции и шейки бедренной кости в боковой проекции. Послойная томография рекомендуется для детальной характеристики, выявления повреждений хряща и суставной губы, а также для предоперационного планирования.

Рентгенография

Прямая проекция таза: типичным признаком является деформация проксимального отдела бедренной кости по типу рукоятки пистолета.

Проекция Данна: для оценки изменений контура перехода головки в шейку, включая офсет головки и шейки бедренной кости.

КТ

Костная морфология и патологические изменения, в частности проксимального отдела бедренной кости, отлично визуализируются:

• утрата сферичности, уплощение или костный выступ в области перехода головки в шейку бедренной кости, чаще всего локализующийся в передневерхнем отделе

• сопутствующие изменения, например кисты или дегенеративные изменения

• угол альфа

• офсет головки-шейки бедренной кости

МРТ

Могут оцениваться следующие морфологические признаки:

• утрата сферичности или костный выступ в области перехода головки бедренной кости в шейку, особенно в передневерхнем отделе

• сопутствующие изменения, например кисты, отёк костного мозга

• угол альфа

  • >55° считается фактором риска в передней проекции

  • >60° в передневерхнем отделе* является рекомендуемым пороговым значением

• хондролабральное расслоение или отрыв

• поражения хряща в передневерхнем отделе, например повреждение по типу «ковра» (carpet lesion)

МР-артрография

• улучшенное выявление хрящевых дефектов вертлужной впадины

• более высокая чувствительность в выявлении разрывов суставной губы

Рентгенологический протокол

Предоперационный протокол должен включать следующее:

• описание изменений зоны перехода головки в шейку бедренной кости: костный выступ («bump»), кисты

• возможное сопутствующее наличие пинсер-морфологии

• сопутствующие изменения, например, отёк костного мозга

• хондролабральное отслоение и другие патологические изменения суставной губы

• хондральные повреждения, например, очаг типа «коврового отслоения»

• угол альфа с указанием плоскости и положения

• антеверсия бедренной кости

• признаки раннего остеоартрита: субхондральный склероз, кисты, остеофиты

• сопутствующие повреждения мягких тканей: мышечно-сухожильные повреждения

Лечение и прогноз

Cam-морфология сама по себе может контролироваться с помощью профилактических мер в группах высокого риска (например, у спортсменов), но при бессимптомном течении хирургическое лечение не показано. 

Симптоматический фемороацетабулярный импинджмент с cam-морфологией можно лечить консервативно или хирургически. Консервативные подходы к лечению включают модификацию физической активности и/или образа жизни, физиотерапию, динамическое наблюдение. Хирургическое лечение направлено на восстановление анатомической формы тазобедренного сустава, а также восстановление или реконструкцию повреждений хряща и суставной губы с использованием артроскопических и открытых хирургических доступов. Показанием к операции служат не только морфологические изменения, но и типичные клинические признаки и симптомы, указывающие на фемороацетабулярный импинджмент.

Дифференциальный диагноз

В некоторых ситуациях также следует рассматривать:

• юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

• остеоартрит тазобедренного сустава

См. также

• деформация по типу «рукоятки пистолета»

• фемороацетабулярный импинджмент

• морфология типа «пинцер»