Рентгенограмма таза (алгоритм анализа)

Рентгенография таза — это основной метод рентгенографического исследования при травмах. Стандартным рентгенологическим исследованием является рентгенография таза в прямой передней проекции, однако для ответа на конкретные клинические вопросы могут потребоваться более специализированные проекции. Список специализированных проекций приведен в статье о серии рентгенограмм таза.

Систематический анализ

Выбор стратегии поиска и ее последовательное применение — полезный способ преодоления типичных ошибок, встречающихся в диагностической рентгенологии. Порядок интерпретации рентгенограммы зависит от личных предпочтений. Рекомендуемый систематический алгоритм оценки исследований опорно-двигательного аппарата включает зоны мягких тканей, кортикальные контуры, трабекулярный рисунок, костные взаимоотношения, конгруэнтность суставов и контрольные зоны. Осматривайте всю рентгенограмму независимо от кажущейся сложности. При выявлении патологии не прекращайте осмотр: отложите ее во внимание и обязательно полностью завершите алгоритм проверки.

Рентгенограмма таза отображает безымянные тазовые кости (седалищную, лобковую и подвздошную), крестец и проксимальный отдел бедренных костей. Во многом интерпретация сводится к анализу анатомических областей, колец и линий наряду с пониманием вариантов травматических переломов тазового кольца.

Мягкие ткани

Оцените все структуры мягких тканей на предмет сопутствующих или случайных изменений.

Костная анатомия

Таз образует кольцевидную структуру, и в зависимости от механизма травмы может присутствовать более одного перелома. Оценка костной анатомии часто включает прослеживание общеизвестных анатомических линий и границ на предмет нарушения целостности коры.

Тазовые кольца

• тщательно проследите внутреннюю кору тазового кольца

• проследите внутреннюю кору обоих запирательных отверстий

• если целостность одного из колец нарушена, ищите второй перелом

Вертлужная впадина

Вертлужная впадина представляет собой сложную трехмерную структуру тазовой кости, состоящую из передней и задней колонн, а также свода. Тщательная оценка вертлужной впадины (при отсутствии КТ) должна включать внутренние и наружные косые проекции таза (проекции Жюде). Для анализа используются следующие анатомические ориентиры (линии Летурнеля):

• подвздошно-гребешковая линия

  • нарушение ее целостности указывает на перелом с вовлечением передней колонны

• подвздошно-седалищная линия

  • нарушение ее целостности указывает на перелом с вовлечением задней колонны

• свод вертлужной впадины

• передний край

• задний край

• фигура «слезы»

Крестцовые отверстия

• проследите дугообразные линии крестца: они должны быть ровными и строго симметричными

• переломы крестца редко бывают изолированными

Проксимальный отдел бедренной кости

• кортикальный слой головки, шейки, большого и малого вертелов бедренной кости должен быть непрерывным, с нормальным трабекулярным рисунком в прямой и боковой проекциях 

  • при нарушении целостности кортикального слоя, нарушении трабекулярного рисунка или поперечном склерозе следует заподозрить перелом проксимального отдела бедренной кости

• проследите линию Шентона

  • при нарушении целостности линии следует заподозрить перелом проксимального отдела бедренной кости

Таз у детей

Оценка костей таза у детей имеет дополнительные сложности в зависимости от возраста пациента; вышеуказанные ориентиры остаются актуальными, однако необходимо также учитывать:

• Линия Кляйна

  • линия, проводимая вдоль верхнего края шейки бедренной кости, которая помогает в выявлении раннего юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

• типичные апофизарные отрывные переломы костей таза и тазобедренного сустава

Анатомические взаимоотношения

Суставные щели

• крестцово-подвздошные суставы должны быть симметричными, ширина суставной щели 2–4 мм

• суставная щель лобкового симфиза должна быть ≤5 мм

• при расширении любой из суставных щелей следует подозревать перелом основного тазового кольца

Таз у детей

Оцените положение головки бедренной кости с помощью следующих ориентиров:

• линия Хильгенрейнера

• линия Перкина

Частая патология

Перелом проксимального отдела бедренной кости

• как правило, пожилые женщины с остеопорозом

• падение у пожилых людей или высокоэнергетическая тупая травма

• подробнее: перелом проксимального отдела бедренной кости

Внутрикапсулярные

• локализация перелома в пределах капсулы сустава

  • субкапитальный (наиболее часто), трансцервикальный или базисцервикальный

• высокий риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости

  • внутрикапсулярные переломы со смещением ассоциированы с замедленным сращением, несращением или аваскулярным некрозом

Внекапсулярные

• линия перелома проходит дистальнее места прикрепления капсулы тазобедренного сустава

  • чрезвертельный (наиболее часто) или подвертельный

Перелом ветви лобковой кости

• 40% всех переломов костей таза

• изолированный перелом верхней или нижней ветви — наиболее частая стабильная травма таза

• механизмы:

  • падение у пожилых людей

  • стрессовые переломы, вызванные физической нагрузкой

• подробнее: перелом ветви лобковой кости

Сложный перелом тазового кольца

• перелом в одной зоне часто сочетается со второй

• двойной перелом представляет собой нестабильное повреждение

• высокоэнергетическая тупая травма

• требует оценки по КТ

• подробнее: сложный перелом тазового кольца

Перелом вертлужной впадины

• бимодальное распределение: молодые пациенты (высокоэнергетическая травма) и пожилые (сниженное качество костной ткани)

• вколачивание головки бедренной кости, боковая компрессия или осевая нагрузка

• в 75% случаев сочетается с подвывихом/вывихом головки бедренной кости; часто оскольчатый

• подробнее: перелом вертлужной впадины

Вывих головки бедренной кости

• встречается редко

• в 80% случаев задний

• высокоэнергетическая тупая травма

• ассоциирован с переломами заднего края вертлужной впадины

• подробнее: задний вывих бедра

Не пропустите…

Отрывной перелом апофиза

• обычно у подростков-спортсменов

• повторяющееся или внезапное сокращение мышцы

• отрыв седалищного бугра (место прикрепления мышц задней поверхности бедра) встречается чаще всего

• подробнее: отрывной перелом седалищного бугра

Перелом крестца

• часто встречается при переломах тазового кольца

• механизмы:

  • падение у пожилых

  • высокоэнергетическая тупая травма

• часто не диагностируется

• в 25% случаев ассоциирован с неврологическим повреждением

• подробнее: перелом крестца