Задний вывих бедра

Задний вывих в тазобедренном суставе возникает в результате высокоэнергетической травмы из-за высокой анатомической стабильности тазобедренного сустава. Раннее выявление и неотложное вправление снижают риск развития аваскулярного некроза и остеоартрита, а также способствуют восстановлению сопутствующего повреждения седалищного нерва.

Эпидемиология

Частота встречаемости растет пропорционально числу дорожно-транспортных происшествий (ДТП).

Задние вывихи составляют ~90% всех вывихов в тазобедренном суставе.

Задний вывих может осложнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненное из заднего доступа, с частотой около 3%.

Патология

Механизм

Наиболее распространенный сценарий — пациент молодого возраста, пострадавший в ДТП и получивший прямой высокоэнергетический удар коленным суставом о приборную панель, при этом вектор силы передается назад через бедренную кость на согнутый и приведенный тазобедренный сустав.

Анатомические варианты строения, такие как уменьшенная антеверсия бедренной кости и фемороацетабулярный импинджмент, могут предрасполагать к заднему вывиху, например, во время занятий спортом при воздействии силы рычага.

Ассоциированные состояния

• разрыв круглой связки бедренной кости

• переломы головки бедренной кости и вертлужной впадины (костные и хрящевые) встречаются часто, особенно при меньшей степени сгибания и приведения бедра в момент травмы

• импрессионный перелом головки бедренной кости

• переломы шейки и большого вертела бедренной кости

• часто встречаются повреждения мягких тканей — седалищного нерва, сосудов, мышц

• высокая частота сопутствующих травм черепно-лицевой области и туловища

• травмы коленного сустава — в большинстве случаев

Классификация

Ни одна система классификации не получила всеобщего признания, однако классификация переломов головки бедренной кости по Pipkin имеет практическую ценность: перелом книзу от ямки — тип 1 по Pipkin, тогда как вовлечение нагружаемого свода — тип 2 по Pipkin.

Клиническая картина

Пораженная нижняя конечность укорочена, приведена и ротирована кнутри. Сопутствующее тракционное/компрессионное повреждение седалищного нерва является признанным осложнением; при этом малоберцовая ветвь более уязвима, будучи относительно фиксированной.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Для установления диагноза и выявления основных переломов достаточно рентгенографии таза в прямой проекции. Головка бедренной кости обычно проецируется выше и кнаружи от вертлужной впадины, бедро согнуто, ротировано кнутри и приведено. Вследствие геометрического увеличения здоровая контралатеральная головка бедренной кости выглядит крупнее.

Внутренняя ротация приводит к наложению медиального кортикального слоя бедренной кости на малый вертел, перекрывая последний. Это важный отличительный признак: при переднем вывихе малый вертел визуализируется в анфас из-за наружной ротации.

КТ

После успешного или безуспешного закрытого вправления показано проведение экстренной КТ для оценки сопутствующих переломов и повреждений мягких тканей:

• неконцентрическое вправление указывает на наличие внутрисуставных костных или хрящевых фрагментов и является показанием к открытому хирургическому вмешательству или артроскопии

• переломы вертлужной впадины располагаются кзади/медиально и могут быть оскольчатыми

• деформация вертлужной впадины со ступенеобразным смещением и диастазом

• перелом головки бедренной кости: выше или ниже ямки головки бедренной кости

• вколоченный перелом головки бедренной кости

• перелом шейки бедренной кости

• повреждение мягких тканей: сосудов, нервов, гематома

Хрящевые фрагменты, приводящие к инконгруэнтности суставных поверхностей, можно выявить в узком окне.

МРТ

МРТ обеспечивает более высокое разрешение при оценке повреждений мягких тканей и ушиба головки бедренной кости:

• разрывы вертлужной губы и хондральные фрагменты

• мышцы

• нервы

• сосуды

Преимущество метода для выявления раннего аваскулярного некроза головки бедренной кости не доказано.

Лечение и прогноз

Задний вывих при отсутствии перелома шейки бедренной кости лучше всего вправлять
под седацией сразу после рентгенологической диагностики. Это снижает частоту развития аваскулярного некроза головки бедренной кости и улучшает восстановление сопутствующего повреждения седалищного нерва. Частичное восстановление седалищного нерва наблюдается в 60–70% случаев.

Причины неудачного вправления включают:

• внутрисуставные костные или хрящевые фрагменты

• разрыв вертлужной губы со смещением

• выхождение (ущемление) головки бедренной кости через разрыв капсулы — симптом «пуговичной петли» (buttonholing)

• краевая импакция вертлужной впадины — повышенный риск развития остеоартроза

• пластическая деформация и импакция ретроацетабулярной поверхности

Нестабильность можно оценить с помощью рентгеноскопии под общей анестезией. Связь нестабильности с объемом перелома вариабельна, однако перелом верхнего отдела задней стенки вертлужной впадины и отрывной перелом заднего края вертлужной впадины являются значимыми факторами риска и могут потребовать внутренней фиксации.

Развитие посттравматического остеоартроза зависит от тяжести травмы.

Поздняя неврологическая симптоматика также может быть обусловлена гетеротопической оссификацией, и для ее профилактики может назначаться индометацин.

Дифференциальный диагноз

При переднем вывихе головка бедренной кости обычно располагается книзу и медиальнее вертлужной впадины, при этом бедренная кость находится в выраженной наружной ротации, из-за чего малый вертел виден анфас (en face), а головка бедренной кости выглядит относительно увеличенной на передне-задней рентгенограмме. Редкий передневерхний вывих тазобедренного сустава дифференцировать сложнее, но для него также характерны визуализация малого вертела анфас и увеличение размеров головки.

Практические рекомендации и диагностические ошибки

• картина, «близкая к норме», без варусной деформации и внутренней ротации из-за меньшей степени смещения головки бедренной кости; однако верхний край головки бедренной кости будет проецироваться выше крыши вертлужной впадины, что является важным диагностическим признаком

• самопроизвольное вправление до выполнения рентгенографии — обращайте внимание на внутрисуставной газ при отсутствии других объяснений или изолированный перелом задней стенки вертлужной впадины

См. также

• тазобедренный сустав

• вывих тазобедренного сустава

• передний вывих тазобедренного сустава

• классификация переломов головки бедренной кости по Пипкину