Первичный билиарный холангит

Первичный билиарный холангит (PBC) — это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание печени, которое является причиной 1–2% смертей от цирроза и занимает третье место среди наиболее частых показаний к трансплантации печени у взрослых.

Терминология

Название этого заболевания было изменено с первичного билиарного цирроза на первичный билиарный холангит в 2014 году с сохранением аббревиатуры PBC.

Эпидемиология

Типичный пациент — женщина среднего возраста с выраженным преобладанием среди лиц женского пола ~7:1 (диапазон 3,9–10:1).

Диагностика

ПБХ следует подозревать у пациентов, особенно женщин среднего возраста, с холестазом и повышенным уровнем ЩФ при отсутствии других выявленных причин; положительный результат на АМА подтверждает диагноз. Биопсия печени обычно не показана, но может рассматриваться у пациентов с подозрением на АМА-негативный ПБХ.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами являются повышенная утомляемость, зуд, синдром сухости (сухость во рту) и боль в животе.

Патология

Первичный билиарный холангит характеризуется деструкцией мелких внутрипечёночных жёлчных протоков, портальным воспалением и прогрессирующим рубцеванием. Причина первичного билиарного холангита неизвестна, но, вероятно, связана с наследственным нарушением иммунорегуляции.

Ассоциированные состояния

• аутоиммунный гепатит с развитием оверлап-синдрома (~10%)

• другие аутоиммунные заболевания: например, болезнь Шегрена (~75%), аутоиммунный тиреоидит (~25%), склеродермия (~10%), целиакия (~3%)

• желчнокаменная болезнь: ~40%

• интерстициальное заболевание легких: ~15%

  • интерстициальное заболевание легких, ассоциированное с первичным билиарным холангитом

• легочная гипертензия

• гепатоцеллюлярная карцинома: развивается у ~5% пациентов

  • дополнительный риск у пожилых пациентов, мужчин, при наличии цирроза, сахарного диабета в анамнезе или перенесённой инфекции, вызванной вирусом гепатита B

• печёночная остеодистрофия

• язвенный колит: редко

Маркеры

• повышены показатели функциональных проб печени, в частности ЩФ

• сывороточные антимитохондриальные антитела (АМА)

  • высокочувствительны (~88%) и специфичны (~97%) для первичного билиарного холангита

  • положительны у ~95% пациентов с ПБХ

• антинуклеарные антитела (АНА)

  • например, анти-sp100, анти-gp210

  • положительны у ~30% пациентов с ПБХ

Рентгенологические признаки

Методы лучевой диагностики обычно используются для исключения других причин холестатических заболеваний печени (например, внепечёночной билиарной обструкции) или для оценки осложнений.

УЗИ

Эластография печени может быть полезна для выявления выраженного фиброза (>4,30 кПа), который имеет значение у пациентов, получающих урсодезоксихолевую кислоту, как фактор риска декомпенсации заболевания печени.

КТ / МРТ

С ПБХ ассоциированы следующие данные исследования:

• изменение морфологии печени

  • гепатомегалия (~30% случаев; диапазон 11–50%)

  • бугристость контуров печени из-за регенераторных узлов (на поздних стадиях заболевания)

  • перераспределение объёма долей печени (вследствие сегментарной атрофии/гипертрофии)

• изменения паренхимы печени

  • симптом перипортального ореола (считается наиболее типичным радиологическим признаком ПБХ)

  • неоднородная паренхима печени: сетчатые (кружевоподобные) изменения плотности или сигнала

  • перипортальный отёк

• неровные и «подрезанные» протоки, приводящие к синдрому исчезающих желчных протоков на поздних стадиях заболевания

  • как правило, ПБХ поражает мелкие внутрипеченочные желчные протоки (<100 µm), что объясняет нормальную картину билиарного дерева на МРХПГ; в одном исследовании умеренная неровность внутрипеченочных протоков была обнаружена менее чем в 2% случаев

• регионарная лимфаденопатия: ≥2 лимфатических узлов размером ≥1 см по короткой оси

  • частый признак при ПБХ (~75%; диапазон 62-88%), а также при других этиологиях хронических заболеваний печени

  • перипортальная область / ворота печени, печёночно-желудочная связка, забрюшинное пространство, паракардиальное пространство

• признаки портальной гипертензии (которая может возникать и без цирроза)

• осложнения цирроза, например, асцит, гепатоцеллюлярная карцинома

Лечение и прогноз

Урсодезоксихолевая кислота является препаратом первой линии для медикаментозной терапии; препараты второй линии включают обетихолевую кислоту и фибраты. У пациентов с осложненным циррозом, тяжелым течением заболевания или рефрактерным к лечению кожным зудом трансплантация печени повышает выживаемость и улучшает качество жизни.

Первичный билиарный холангит рецидивирует примерно у 20% пациентов после трансплантации.

Осложнения

• цирроз печени и его осложнения, например портальная гипертензия

• гепатоцеллюлярная карцинома: повышение риска в 9–30 раз

• гиперлипидемия, приводящая к образованию ксантелазм и ксантом, но не повышающая риск сердечно-сосудистых заболеваний

• остеопороз вследствие печеночной остеодистрофии