Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля — это врожденный дивертикул кишечника, обусловленный фиброзной дегенерацией пупочного конца желточно-кишечного (желточного) протока, возникающий в области дистального отдела подвздошной кишки. Он считается наиболее частой структурной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта. Некоторые особенности дивертикула Меккеля можно запомнить с помощью «правила двоек».

Эпидемиология

Приблизительно у 2% (диапазон 0,3–3%) людей может присутствовать дивертикул Меккеля. Хотя традиционно описывается преобладание у лиц мужского пола, он встречается у представителей обоих полов с соотношением мужчин и женщин 2:1, однако симптомы осложнений чаще наблюдаются у пациентов мужского пола. Считается, что у большинства пациентов осложнения проявляются в первые два года жизни. Отмечается повышенная частота встречаемости дивертикула Меккеля у пациентов с болезнью Крона по сравнению с общей популяцией.

Макроскопическая анатомия

Дивертикул Меккеля представляет собой истинный дивертикул (т. е. в его стенке присутствуют все слои желудочно-кишечного тракта) и отходит от противобрыжеечного края тонкой кишки.

Его длина обычно составляет 1–10 см (в среднем ~3 см). Большинство (75%) дивертикулов Меккеля располагаются в пределах 60 см (в диапазоне 40–100 см) от илеоцекального клапана. Он может визуализироваться по срединной линии или по обе стороны от неё; однако чаще всего он локализуется по срединной линии и в правой подвздошной ямке. На КТ он может определяться выше или ниже терминального отдела подвздошной кишки.

Артериальное кровоснабжение

Артериальное кровоснабжение обычно осуществляется желточно-брыжеечной артерией, которая отходит от подвздошнокишечной ветви верхней брыжеечной артерии.

Венозный отток

Венозный отток, как правило, происходит по желточно-брыжеечной вене, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену.

Гистология

Дивертикулы Меккеля выстланы гетеротопической слизистой оболочкой почти в 60% случаев:

• слизистая оболочка желудка ~62%

• ткань поджелудочной железы ~6%

• слизистая оболочка желудка и ткань поджелудочной железы ~5%

• слизистая оболочка тощей кишки ~2%

• бруннеровы железы ~2%

• слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки ~2%

Гетеротопическая ткань может периодически кровоточить, приводя к формированию уровня жидкость-дебрис.

Рентгенологические признаки

При лучевом исследовании они могут выявляться случайно или обнаруживаться при развитии осложнений.

Рентгеноскопия

В некоторых центрах для диагностики иногда применялась энтероклизма. Однако для исключения диагноза с какой-либо степенью уверенности требуется строгое соблюдение методики исследования.

УЗИ

Обычно имеет ограниченное значение в диагностике неосложненного дивертикула Меккеля. При ультразвуковом исследовании может визуализироваться слепо заканчивающаяся перистальтирующая петля, соединенная с тонкой кишкой, со слоистой структурой стенки.

КТ

КТ имеет ограниченную ценность в неосложненных случаях, поскольку дивертикул может напоминать обычную петлю кишечника. При КТ может визуализироваться слепо заканчивающийся мешок, заполненный жидкостью или газом, отходящий от противобрыжеечного края дистального отдела подвздошной кишки.

Дивертикул может инвертироваться и выглядеть как внутрипросветный полиповидный очаг.

Ангиография (ДСА/КТ)

При обследовании по поводу желудочно-кишечного кровотечения ангиография позволяет выявить персистирующую желточно-брыжеечную артерию у большинства пациентов с дивертикулом Меккеля. Однако дифференцировать артерию может быть затруднительно из-за наложения соседних сосудов.

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия с Tc-99m pertechnetate является наиболее точным методом визуализации дивертикула Меккеля, выявляя эктопированную слизистую оболочку желудка с точностью 90% у детей и общей чувствительностью 85%. Радиофармпрепарат накапливается слизистой оболочкой желудка, которая присутствует в 60–85% дивертикулов Меккеля.

Ключевые технические аспекты

• требуется 4 часа голодания перед исследованием

• динамическая визуализация в передней проекции в течение 30 минут после инъекции с получением снимков в правой боковой проекции для подтверждения передней локализации

• положительный результат: появление очаговой активности одновременно с накоплением в желудке, нарастающая интенсивность, статичное положение в правом нижнем квадранте

• наилучшие показатели у пациентов детского возраста с кровотечением из ЖКТ (чувствительность 94%, специфичность 97–99%)

Повышение информативности и диагностические ошибки

Предварительный приём циметидина (за 24 часа) снижает частоту ложноотрицательных результатов за счёт предотвращения вымывания радиофармпрепарата. К ложноположительным результатам относятся активность в мочевыводящих путях, накопление в двенадцатиперстной кишке и воспалительные очаги. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены недавно проведённым исследованием с барием, активным кровотечением с быстрым вымыванием метки, недостаточным объёмом слизистой оболочки желудка или её малыми размерами. При сохранении высокой клинической настороженности, несмотря на исходно отрицательные результаты, следует рассмотреть возможность проведения повторного сканирования.

Развитие

Считается остатком желточно-кишечного (пупочно-брыжеечного) протока, который соединяет желточный мешок со средней кишкой через пуповину. В норме этот проток облитерируется к 5–8-й неделе гестации. Нарушение его закрытия приводит к формированию:

• дивертикула (~90% случаев)

• желточно-кишечного свища

• энтероцисты (энтерокисты)

• фиброзного тяжа

История и этимология

Назван в честь немецкого анатома Johann Friedrich Meckel (the younger) (1781–1833), который описал его анатомию и эмбриогенез в 1809 году.

Клиническое значение

Большая часть пациентов не имеет симптомов, хотя у трети из них могут наблюдаться клинические проявления. Частота осложнений дивертикула Меккеля, по имеющимся данным, составляет от 4 до 40%; однако одно ретроспективное исследование показало, что пожизненный риск развития осложнений дивертикула Меккеля составляет 4% в возрасте до 20 лет, 2% в возрасте до 40 лет и 0% в пожилом возрасте.

Связанная патология

• желудочно-кишечное кровотечение (мелена/гематохезия): наиболее частое осложнение, на долю которого приходится ~30% симптоматических случаев; проявляется массивным, преимущественно самостоятельно прекращающимся ректальным кровотечением ярко-красной кровью

• тонкокишечная непроходимость: вторая по частоте клиническая картина

  • спайка или мезодивертикулярный тяж

  • обтурация просвета вследствие дивертикулита, вклинения инородного тела в дивертикуле или образования энтеролита

  • заворот кишки

  • инвагинация: особенно при инверсии дивертикула

  • внутренняя грыжа вследствие персистирующего прикрепления дивертикула к пупку облитерированным желточно-кишечным протоком

  • грыжа Литтре: вхождение дивертикула в грыжевой мешок

  • опухолевая обструкция

  • включение дивертикула Меккеля в истинный узел, формирующийся между подвздошной и сигмовидной кишкой.

• воспаление (дивертикулит): дивертикулит Меккеля

• перфорация

• новообразование, исходящее из дивертикула Меккеля

• пупочно-подвздошный свищ/синус/киста