Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) — это группа состояний со схожей клинической картиной и рентгенологическими данными. Он характеризуется громоподобной головной болью и обратимой вазоконстрикцией церебральных артерий.

Терминология

Для описания синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) использовались многочисленные и разнообразные термины, иногда как полные синонимы, а иногда для описания состояний, считающихся его разновидностями. К этим терминам относятся:

• острая доброкачественная церебральная ангиопатия

• доброкачественная ангиопатия ЦНС

• синдром Колла — Флеминга (идиопатический RCVS)

• псевдоваскулит ЦНС

• церебральная васкулопатия

• лекарственно-индуцированный церебральный артериит

• изолированный доброкачественный церебральный васкулит

• мигренозный вазоспазм или мигренозный ангиит

• послеродовая церебральная ангиопатия

• громоподобная головная боль, ассоциированная с вазоспазмом

Эпидемиология

RCVS чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Ж:М = 2,4:1), и обычно манифестирует в возрасте от 20 до 50 лет (в среднем 42 года), хотя также описан у детей и подростков. Средний возраст манифестации у мужчин на десятилетие меньше, чем у женщин.

Факторы риска

• беременность и послеродовой период

  • эклампсия, преэклампсия

• воздействие лекарственных средств и препаратов крови

  • фенилпропаноламин

  • псевдоэфедрин

  • эрготамин

  • тартрат

  • метисергид

  • бромокриптин

  • лисурид

  • СИОЗС

  • суматриптан

  • изомегептен

  • рекреационные наркотические вещества

    • марихуана, симпатомиметики

  • такролимус

  • циклофосфамид

  • эритропоэтин

  • внутривенный иммуноглобулин

  • переливание эритроцитарной массы

  • оксиметазолин

  • нафазолин

  • фенилэфрин

  • феноксазолин

• разное

  • мигрень 

  • гиперкальциемия

  • порфирия

  • феохромоцитома

  • бронхиальный карциноид

  • неразорвавшаяся аневризма головного мозга

  • черепно-мозговая травма / нейрохирургические вмешательства

  • спинальная субдуральная гематома

  • состояние после каротидной эндартерэктомии

Диагностика

Диагностические критерии были первоначально предложены группой Calabrese et al.:

• острая и интенсивная головная боль (часто громоподобная) с очаговой неврологической симптоматикой или судорогами либо без них

• монофазное течение без появления новых симптомов спустя более 1 месяца от начала заболевания

• сегментарная вазоконстрикция церебральных артерий по данным методов визуализации

• отсутствие признаков аневризматического субарахноидального кровоизлияния

• нормальный или близкий к нормальному состав ЦСЖ

• полная или существенная нормализация просвета артерий по данным контрольной непрямой или прямой ангиографии в течение 12 недель от начала заболевания

В 2016 году в исследовании был предложен набор критериев для диагностики синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции и его дифференциации от первичного ангиита центральной нервной системы (PACNS) со специфичностью 98–100% и столь же высокой PPV:

• повторяющиеся громоподобные головные боли или

• однократная громоподобная головная боль с нормальными результатами нейровизуализации либо инфарктом в зоне смежного кровоснабжения/вазогенным отёком, или

• отсутствие громоподобной головной боли, но патологические данные ангиографии при нормальных результатах нейровизуализации

  • это практически исключает первичный ангиит центральной нервной системы, так как при нём нейровизуализация всегда выявляет патологические изменения

Также были предложены альтернативные критерии:

• критерии Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью, 3-го издания (ICHD-3) Международного общества по изучению головной боли

• шкала RCVS2

Клиническая картина

Громоподобная головная боль обычно является основным начальным симптомом, часто локализуется в затылочной области, но может быть и диффузной. Обычно такие боли относительно непродолжительны (несколько часов) и, как правило, периодически рецидивируют на протяжении дней или недель.

Головная боль может сопровождаться фотофобией, тошнотой и рвотой. Может развиваться очаговый неврологический дефицит вследствие ишемии или конвекситального субарахноидального кровоизлияния. Результаты исследования ЦСЖ в пределах нормы или близки к норме.

Рентгенологические признаки

В дебюте симптомов результаты нейровизуализации часто описываются как нормальные, однако эти данные варьируют в различных исследованиях (21–55%). 

Данные исследования включают непосредственную визуализацию сужений сосудов и/или осложнений, связанных с ними, таких как:

• конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (~20%) 

• долевое внутримозговое кровоизлияние (~7%)

• ишемический инсульт (включая водораздельный инфаркт) (~16%)

• вазогенный отёк (38%)

УЗИ

Транскраниальная допплерография может выявить повышение скорости кровотока, указывающее на вазоспазм, и уменьшение диаметра просвета ВСА, СМА и ПМА. Прикроватное УЗИ используется для динамического наблюдения за вазоспазмом.

КТ

КТ полезна для исключения аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Однако при синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции картина может быть абсолютно нормальной. Могут определяться следующие изменения:

• конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние

• ишемический инсульт, включая инфаркт в зоне смежного кровоснабжения

• лобарное внутримозговое кровоизлияние

• сужение сосудов на КТА

МРТ

Отёк коры и/или гиперинтенсивный сигнал от сосудов на FLAIR могут предшествовать вазоконстрикции на МРТ. 

• T2/FLAIR

  • гиперинтенсивность в бороздах может отражать конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние или симптом гиперинтенсивного сосуда (точки) (ранний признак)

  • гиперинтенсивность коры, связанная с отёком коры (ранний признак)

  • вазогенный отёк, связанный с вазоконстрикцией, или цитотоксический отёк

• T2/FLAIR C+ (Gd)

  • информативна, так как не визуализирует неизмененные кортикальные сосуды и мозговые оболочки (в отличие от T1 C+), и может отражать нарушение гематоэнцефалического барьера

  • описаны различные паттерны накопления контраста в бороздах

• МРА: могут визуализироваться сужения сосудов (см. ДСА)

• DWI: могут определяться инфаркты зон смежного кровоснабжения

• перфузия/ASL: в острую фазу (≤30 дней) может наблюдаться снижение глобального и регионарного CBF, который нормализуется примерно через 2 недели после начала головной боли и остается в норме в фазу ремиссии (≥90 дней); наиболее выраженное восстановление отмечается в задних отделах

МРТ сосудистой стенки (VW-МРТ) может быть полезным дополнением к стандартной МРТ, позволяя дифференцировать RCVS, при котором накопление контраста пораженной артериальной стенкой отсутствует или выражено слабо, от других причин сужения сосудов, таких как васкулит, при котором наблюдается интенсивное накопление контраста пораженной артериальной стенкой, или внутричерепных атеросклеротических бляшек, которые демонстрируют очаговое накопление контраста.

Ангиография (ДСА)

Наиболее характерным признаком являются плавные, конические сужения артерий крупного и среднего калибра, сменяющиеся патологически расширенными сегментами ветвей второго и третьего порядка. Это расширение придает церебральным артериям типичный четкообразный (в виде «нитки бус») или сосискообразный вид. Нормализация ангиографической картины обычно наблюдается в течение 8–12 недель.

Вазоконстрикция после субарахноидального кровоизлияния поражает более протяженные сегменты более проксимальных ветвей без чередования участков сужения. Стоит отметить, что интракраниальный атеросклероз, вызывающий сужение сосудов, встречается у 8–30% бессимптомной популяции, что потенциально может затруднять оценку данных ДСА.

Лечение и прогноз

Обычно наблюдается спонтанное разрешение с улучшением данных ангиографии в течение трех месяцев. Однако естественное течение данного состояния охарактеризовано недостаточно. Полное долгосрочное разрешение симптомов без неврологического дефицита является наиболее частым исходом (до 90% пациентов).

Хотя рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют, лечение блокаторами кальциевых каналов (например, нимодипином, верапамилом), по-видимому, эффективно и считается обоснованной терапией первой линии.

Осложнения

У небольшого числа пациентов могут развиться ишемия и инсульт.

История и этимология

Состояние, позже ставшее известным как синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS), было впервые описано Call и Fleming et al. в 1988 году, где они описали 19 пациентов с «обратимой церебральной артериальной сегментарной вазоконстрикцией», у которых наблюдалась громоподобная головная боль с очаговой неврологической симптоматикой или без неё при отсутствии признаков субарахноидального кровоизлияния. С тех пор был выявлен ряд предрасполагающих факторов, способствующих развитию того, что сейчас описывается как RCVS. Однако идиопатические случаи RCVS по-прежнему встречаются и иногда называются синдромом Колла — Флеминга.

Термин RCVS был предложен позже, в 2007 году, Calabrese.

Дифференциальный диагноз

Клиническая картина RCVS чаще всего проявляется рецидивирующей громоподобной головной болью, при этом в дифференциальный диагноз обычно включают следующие состояния:

• аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние.

При получении данных сосудистой визуализации дифференциальный диагноз сужается до состояний, которые могут вызывать четкообразную деформацию интракраниальных артерий, а именно:

• субарахноидальное кровоизлияние с интракраниальным вазоспазмом

• первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS)

• расслоение артерии

RCVS может сочетаться с синдромом задней обратимой энцефалопатии (PRES).

Практические рекомендации

Валидированных радиологических критериев для подтверждения диагноза не существует. Однако с учётом клинической картины обосновано применение следующих положений:

• нейроваскулярная визуализация выявляет мультифокальные сужения в виллизиевом круге и его ветвях

• при сравнении исходной нейроваскулярной визуализации в дебюте громоподобной головной боли с результатами визуализации после наступления ремиссии отмечаются признаки центростремительного распространения сужений

• если присутствует субарахноидальное кровоизлияние, оно обычно незначительное и затрагивает только конвекситальную поверхность головного мозга

• подтверждение диагноза основывается на последующем разрешении нейроваскулярных данных исследования в течение 8-12 недель