Водораздельный инфаркт головного мозга

Водораздельные инфаркты головного мозга, также известные как инфаркты пограничных зон, возникают на границе между сосудистыми бассейнами головного мозга, где ткань наиболее удалена от артериального кровоснабжения и, следовательно, наиболее уязвима к снижению перфузии.

Эпидемиология

На водораздельный инфаркт головного мозга приходится 5–10% всех инфарктов головного мозга. Они чаще встречаются у пожилых людей, у которых выше частота артериального стеноза и эпизодов гипотензии, а также источников микроэмболии.

Патология

Хотя традиционно считалось, что водораздельный инфаркт обусловлен главным образом гипоперфузией, появляется всё больше доказательств того, что причиной могут быть как эпизоды гипоперфузии, так и/или микроэмболы из воспалённых атеросклеротических бляшек или других источников.

Эпизоды системной гипотензии, особенно в сочетании с выраженным стенозом или окклюзией приносящих артерий (например, стеноз сонной артерии, интракраниальный атеросклероз), представляют собой типичный сценарий развития инфаркта зоны смежного кровоснабжения, который классически поражает глубокую пограничную зону (симптом нитки жемчуга), но также может вовлекать и наружную пограничную зону. Локализация стенозов и анатомические особенности виллизиева круга определяют локализацию инфарктов. 

Напротив, клиренс микроэмболов, которые могут образовываться на поверхности воспаленных бляшек или быть результатом массивной эмболии (включая жировую эмболию и воздушную эмболию), обычно затрагивает только наружную (кортикальную) зону смежного кровообращения, предположительно потому, что отсутствие развитого коллатерального кровообращения делает эти области более уязвимыми к развитию инфаркта вследствие мелких окклюзий.

Таким образом, при отсутствии выраженного нарушения притока инфаркт зоны смежного кровообращения в изолированной области, скорее всего, вторичен по отношению к микроэмболии.

• кортикальный (наружный) инфаркт зон смежного кровообращения

  • вследствие гипоперфузии или микроэмболии

  • между бассейнами ПМА, СМА и ЗМА

  • гистологически они могут представлять собой клиновидные участки коркового и подкоркового инфаркта или ламинарный некроз коры

• инфаркт глубоких (внутренних) пограничных зон

  • вследствие гипоперфузии

  • между бассейнами ПМА, СМА и ЗМА и перфорирующими медуллярными, лентикулостриарными артериями, возвратной артерией Гюбнера и передней ворсинчатой артерией

Рентгенологические признаки

КТ и МРТ

Точная картина зависит от смежных сосудистых бассейнов, которые индивидуально вариабельны. При визуализации водораздельного инфаркта также следует стремиться определить наличие и степень выраженности артериального стеноза и окклюзии.

Инфаркт кортикальных (наружных) пограничных зон

Обычно имеют клиновидную или извилинчатую форму:

• ПМА/СМА: в лобной коре, распространяясь от переднего рога к коре

• СМА/ЗМА: в теменно-затылочной области, распространяясь от заднего рога к коре

• параллельные парафальциновые полосы в субкортикальном белом веществе на уровне вертекса — данный тип наблюдается при выраженной диффузной гипоперфузии

Зона тройного смежного кровообращения: наиболее уязвимая область, где сходятся бассейны ПМА, СМА и ЗМА в теменно-затылочной области кзади от боковых желудочков.

Инфаркт глубоких (внутренних) пограничных зон

• ≥3 очагов диаметром ≥3 мм каждый, расположенных линейно («нитка жемчуга») параллельно боковым желудочкам в полуовальном центре или лучистом венце, которые иногда становятся более сливными и лентовидными