Пателлофеморальная нестабильность

Пателлофеморальная нестабильность — состояние, при котором надколенник не удерживается в борозде блока бедренной кости при нормальном объеме движений в коленном суставе.

Эпидемиология

Большинство пациентов с нестабильностью надколенника — молодые и активные люди, особенно женщины во втором десятилетии жизни. Заболеваемость составляет ~25 (диапазон 6–77) на 100 000 человеко-лет.

Клиническая картина

Пателлофеморальная нестабильность может иметь различные клинические проявления:

• латеральный вывих надколенника

• подвывих надколенника

• рецидивирующая симптоматическая нестабильность надколенника

• стойкие вывихи надколенника

Пациенты могут испытывать боль в переднем отделе коленного сустава, ощущение нестабильности колена, а также эпизодические блокады и/или «заклинивание».

Патология

В норме пателлофеморальный сустав имеет два типа стабилизаторов — активные стабилизаторы (мышцы-разгибатели) и пассивные стабилизаторы, которые могут быть костными (т. е. блок бедренной кости) или связочными (т. е. удерживатель надколенника, пателлофеморальные связки). Медиальная пателлофеморальная связка является основным пассивным стабилизатором.

Три основные морфологические аномалии, предрасполагающие к нестабильности надколенника:

• дисплазия блока бедренной кости: приводит к увеличению латерального смещения надколенника

• высокое стояние надколенника (patella alta): приводит к задержке вхождения надколенника в блок бедренной кости на ранних этапах сгибания коленного сустава

• латерализация бугристости большеберцовой кости (например, бедренно-большеберцовая мальротация, genu recurvatum): вносит существенный вклад в нестабильность надколенника в сочетании с дисплазией блока бедренной кости

Другие факторы, способствующие нестабильности надколенника, включают:

• genu valgum (вальгусная деформация коленного сустава)

• увеличение антеверсии бедренной кости

• нарушение мышечного тонуса, атрофия медиальной широкой мышцы бедра

• повреждение или гипермобильность связок либо удерживателя (синдром Элерса — Данлоса, синдром Марфана)

• дисплазия надколенника

• изменения при болезни Осгуда — Шлаттера

Наиболее частым механизмом первичного вывиха надколенника является внутренняя ротация бедренной кости относительно коленного сустава (т. е. наружная ротация большеберцовой кости относительно бедренной) при фиксированной стопе и согнутом коленном суставе.

Пателлофеморальную нестабильность можно подразделить на следующие типы:

• латеральная нестабильность

  • при раннем сгибании (<45 градусов): наиболее частая

  • при позднем сгибании (>45 градусов)

• медиальная нестабильность: редкая, преимущественно ятрогенная

• многоплоскостная (разнонаправленная)

Рентгенологические признаки

Рентгенография

«Симптом перекреста» представляет собой аномально приподнятое дно блоковой борозды, возвышающееся над верхней границей стенки одного из мыщелков бедренной кости при оценке на рентгенограммах в боковой проекции. «Симптом двойного контура» — это двойная линия по передней поверхности мыщелков, которая наблюдается при гипоплазии медиального мыщелка. Аксиальная рентгенография надколенника (проекция «skyline») может выявить уменьшение глубины блока и увеличенный угол борозды (>144º).

МРТ

В остром и подостром периоде МРТ выявляет признаки латерального вывиха надколенника, такие как:

• выпот в полости коленного сустава

• разрыв медиальной надколенниково-бедренной связки

• ушибы костей или повреждения хряща медиальной фасетки надколенника и латерального мыщелка бедренной кости

• отёк/кровоизлияние медиальной широкой мышцы бедра

• внутрисуставные фрагменты

Кроме того, МРТ позволяет выявить такие факторы риска, как дисплазия блока бедренной кости, высокое стояние надколенника (patella alta) и латеральное смещение надколенника, для которых существуют различные методы измерения, такие как:

• латеральный наклон блока бедренной кости

• глубина блока бедренной кости

• угол борозды

• вентральное выстояние блока

• асимметрия фасеток блока

• высота стояния надколенника с использованием индекса Инсалла — Сальвати, индекса Катона — Дешама, пателлотрохлеарного индекса

• латерализация бугристости большеберцовой кости с использованием расстояния TT-TG, расстояния TT-PCL

Лечение и прогноз

Почти у половины пациентов с первичным вывихом после консервативного лечения развивается рецидивирующий вывих. Хроническая/повторяющаяся пателлофеморальная нестабильность при отсутствии лечения может приводить к выраженному артрозу и хондромаляции надколенника. Хирургическое лечение направлено на устранение повреждений коленного сустава, вызванных вывихом надколенника, и коррекцию первичных анатомических аномалий. Методы хирургического лечения включают:

• реконструкцию медиальной пателлофеморальной связки +/- релиз латерального удерживателя

• медиализацию бугристости большеберцовой кости

• трохлеопластику

при этом часто выполняется комбинация нескольких методик.