Повреждение медиальной пателлофеморальной связки

Повреждения медиальной пателлофеморальной связки включают растяжения, частичные и полные разрывы, а также отрывные переломы медиальной пателлофеморальной связки (MPFL). Они регулярно возникают в сочетании с острыми травматическими латеральными вывихами надколенника, а также встречаются при множественных повреждениях связочного аппарата коленного сустава.

Эпидемиология

Медиальная пателлофеморальная связка повреждается практически всегда при острых первичных латеральных вывихах надколенника, реже — при привычных (рецидивирующих) вывихах, а также может повреждаться при множественных травмах связок коленного сустава, особенно с вовлечением медиальной коллатеральной связки.

Факторы риска

Факторы риска повреждения медиальной пателлофеморальной связки включают:

• дисплазия блока бедренной кости

• высокое стояние надколенника (patella alta)

• латерализация бугристости большеберцовой кости

• пателлофеморальная нестабильность

• молодой возраст

Кроме того, следующие виды активности повышают вероятность повреждения медиальной пателлофеморальной связки:

• регби / американский футбол

• футбол

Клиническая картина

Типичные симптомы включают отёчность, боль и болезненность при пальпации вдоль медиальной суставной щели, особенно у медиального края надколенника или в области начала связки между медиальным надмыщелком и приводящим бугорком. В анамнезе может отмечаться вывих надколенника. При клиническом обследовании могут определяться латерализация надколенника и отсутствие чёткой конечной точки при его латеральном смещении.

Дополнительные симптомы могут включать блокаду сустава, свидетельствующую о сопутствующем хондральном или остеохондральном повреждении.

Осложнения

Повреждение медиальной пателлофеморальной связки может приводить к следующим состояниям:

• рецидивирующие латеральные вывихи надколенника (особенно при разрывах MPFL со стороны бедренной кости или комбинированных разрывах)

• повреждение хряща

• пателлофеморальный остеоартроз

Патология

Повреждения медиальной пателлофеморальной связки включают растяжения, частичные и полные разрывы, а также изолированные костные или остеохондральные отрывные переломы.

Механизм

Частым механизмом повреждения медиальной пателлофеморальной связки является нарушение биомеханики движения надколенника при сгибании коленного сустава с вальгусным положением большеберцовой кости. Кроме того, вывих надколенника может произойти вследствие прямого удара и высокоэнергетической травмы.

Локализация

Повреждения медиальной пателлофеморальной связки могут происходить в местах её прикрепления к надколеннику или бедренной кости, на протяжении связки или в нескольких участках одновременно. Повреждения MPFL со стороны бедренной кости более вероятны у пациентов со сформированным скелетом, тогда как повреждения со стороны надколенника чаще встречаются у пациентов с незрелым скелетом.

Классификация

Повреждения медиальной пателлофеморальной связки можно классифицировать по типу и/или локализации. Дополнительная подклассификация может проводиться на основе типа повреждения в месте прикрепления к надколеннику: связочное повреждение, костный отрывной перелом или остеохондральное повреждение.

Ассоциированные состояния

К состояниям, ассоциированным с повреждением медиальной пателлофеморальной связки, относятся:

• острый травматический латеральный вывих надколенника

• хондральное повреждение

• остеохондральное повреждение

• внутрисуставные фрагменты

• повреждение поверхностной порции медиальной коллатеральной связки: 80-90% повреждений поверхностной порции MCL ассоциированы с повреждениями MPFL

Рентгенологические признаки

Рентгенография

На обзорных рентгенограммах можно выявить костные отрывные переломы и, возможно, липогемартроз. Кроме того, может определяться симптом «костной щепки» (sliver sign), указывающий на недавний латеральный вывих надколенника.

КТ

Как и обзорная рентгенография, КТ позволяет выявить костные отрывные переломы, а также выпот в полости коленного сустава и возможные сопутствующие остеохондральные повреждения. Кроме того, КТ необходима в рамках предоперационного обследования для оценки факторов, предрасполагающих к латеральному вывиху надколенника.

МРТ

МРТ позволяет непосредственно визуализировать медиальную надколенниково-бедренную связку (MPFL), которая лучше всего видна на аксиальных срезах дистальнее косой головки медиальной широкой мышцы бедра (VMO), а также определить точную локализацию и степень повреждения. Она позволяет выявить сопутствующие хондральные и остеохондральные повреждения, внутрисуставные фрагменты или другие связочные и менисковые повреждения, поэтому рекомендуется при обследовании по поводу вывиха надколенника. Как и при других повреждениях связок, степень или тип повреждения можно классифицировать на основании нарушения целостности волокон: растяжение (изменение интенсивности сигнала и перилигаментарный выпот), частичный разрыв и полный разрыв.

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение должно включать описание следующего:

• локализация и степень повреждения (растяжение, частичный разрыв, полный разрыв)

• сопутствующие авульсионные повреждения (костные, остеохондральные)

• этиология (латеральный вывих надколенника, многосвязочное повреждение)

• сопутствующие хондральные повреждения и их локализация (надколенник, блок бедренной кости, латеральный мыщелок бедренной кости)

• сопутствующие повреждения связок или разрывы менисков

• наличие внутрисуставных фрагментов

Лечение и прогноз

Варианты лечения включают консервативный и хирургический подходы и в основном зависят от наличия сопутствующих повреждений, степени тяжести травмы и уровня активности пациента.

Впервые возникшие изолированные неосложненные растяжения и частичные разрывы медиальной надколенниково-бедренной связки обычно лечат консервативно с начальной иммобилизацией и другими консервативными мероприятиями с последующей ранней мобилизацией, упражнениями на увеличение объема движений и функциональной реабилитацией.

При неэффективности консервативного лечения или рецидивирующих повреждениях медиальной пателлофеморальной связки, а также при костных отрывах или остеохондральных повреждениях, подлежащих прямому восстановлению, показано хирургическое лечение. При застарелых повреждениях связки в местах прикрепления, не подлежащих сшиванию, может потребоваться реконструкция (например, аутотрансплантатом сухожилия полусухожильной мышцы).

Дифференциальный диагноз

Состояния, которые могут имитировать клиническую картину и/или визуализационную картину повреждения медиальной пателлофеморальной связки, включают:

\n

• повреждение медиальной коллатеральной связки

\n

• повреждение передней крестообразной связки

\n

• повреждение заднемедиального угла

\n

• синдромы ущемления жировых тел коленного сустава

\n

См. также

• латеральный вывих надколенника

• медиальная надколенниково-бедренная связка