Дисплазия блока бедренной кости

Дисплазия блока бедренной кости — это морфологическая деформация блока бедренной кости, которая тесно связана с пателлофеморальной нестабильностью.

Эпидемиология

Зарегистрированная распространенность дисплазии блока при рецидивирующих вывихах надколенника составляет ~80% (диапазон 74–85%). Последние наиболее распространены в подростковой возрастной группе.

Диагностика

Диагноз дисплазии блока бедренной кости обычно устанавливается на основании типичных визуализационных признаков. Поскольку послойные томографические изображения и рентгенограммы отражают различные аспекты дисплазии блока, при наличии сомнений может быть целесообразно выполнить оба исследования.

Клиническая картина

Пациенты обычно обращаются с рецидивирующим латеральным вывихом надколенника и пателлофеморальной нестабильностью.

Патология

Дисплазия блока бедренной кости может проявляться неглубокой, уплощенной или выпуклой межмыщелковой бороздой +/- гипоплазированным (уменьшенным) или выпуклым латеральным мыщелком бедренной кости. В частности, данная диспластическая деформация наиболее краниального отдела блока бедренной кости является фактором риска вывиха надколенника при переходе от полного разгибания коленного сустава к раннему сгибанию. Степень дисплазии, приводящая к развитию нестабильности надколенника, точно не определена.

Причина дисплазии блока бедренной кости неизвестна, однако она может быть вторичной по отношению к нарушению траектории движения надколенника (мальтрекингу) в процессе развития. Тазовое предлежание плода и генетическая предрасположенность могут выступать в качестве факторов риска.

Рентгенологические признаки

Существуют различные рентгенологические методы оценки дисплазии блока бедренной кости на истинно боковых рентгенограммах коленного сустава и при томографических исследованиях (КТ и МРТ соответственно).

Классификация

Классификация дисплазии блока бедренной кости по Dejour требует сопоставления трех рентгенологических признаков на боковых рентгенограммах коленного сустава с данными томографических исследований.

• тип A: симптом перекреста, нормальная геометрия фасеток, но уплощенный блок бедренной кости

• тип B: симптом перекреста, супратрохлеарная шпора на боковой рентгенограмме и плоская борозда блока на томограммах

• тип C: симптом перекреста и двойной контур на боковой рентгенограмме в сочетании с гипоплазией медиальной фасетки и выпуклостью латеральной фасетки

• тип D: симптом перекреста, супратрохлеарная шпора и двойной контур на боковой рентгенограмме, а также симптом «обрыва» (ступенеобразная деформация) между медиальной и латеральной фасетками

Рентгенография

Первичная оценка по рентгенограмме коленного сустава в строго боковой проекции:

• симптом перекреста: пересечение контуров дна межмыщелковой борозды (блока) и латерального мыщелка бедренной кости

• надблоковая шпора: костная шпора в наиболее проксимальном отделе блока бедренной кости

• симптом двойного контура: значительно уменьшенный медиальный мыщелок бедренной кости

• блоковый бугорок (trochlear bump): увеличение расстояния между передней бороздой блока и линией продолжения передней коры дистального отдела бедренной кости

• угол межмыщелковой борозды

КТ

КТ позволяет оценить трехмерную форму блока бедренной кости. В зависимости от степени выраженности на аксиальных срезах могут определяться уплощенный или плоский контур, выпуклость латеральной фасетки, гипоплазия медиальной фасетки или картина уступообразной деформации (cliff-like pattern).

МРТ

Как и КТ, МРТ позволяет выявить изменения не только костной формы, но и хрящевого контура блока бедренной кости, который не всегда повторяет костную анатомию. Кроме того, для оценки описаны различные параметры:

• латеральный наклон блока (LTI)

  • угол наклона между латеральной фасеткой блока и касательной линией к задним отделам мыщелков

  • оценка проводится на самом краниальном/проксимальном аксиальном срезе, содержащем суставной хрящ блока

  • угол <9° указывает на дисплазию блока (сообщаемая чувствительность и специфичность: 90%/68%) 

  • в целом считается надежным измерением

• глубина блока (TD)

  • существуют различные методики с разными референсными значениями нормы, в том числе в зависимости от того, используются ли костные или хрящевые контуры

  • простой метод заключается в измерении расстояния между дном блоковой борозды и касательной линией, соединяющей наиболее передние точки медиальной и латеральной фасеток

  • глубина блока <3 мм указывает на дисплазию блока бедренной кости

  • считается надежным измерением

• угол борозды (коленный сустав) (SA)

  • угол борозды >145-150º указывает на дисплазию блока бедренной кости

  • считается надежным измерением

• вентральное выстояние блока бедренной кости

  • расстояние между передней кортикальной пластинкой дистального отдела бедренной кости и наиболее передней хрящевой точкой блоковой борозды на сагиттальном срезе, проходящем через блоковую борозду

  • расстояние >8 мм указывает на дисплазию блока бедренной кости (чувствительность и специфичность: 75%/83%)

• медиальное мыщелково-блоковое смещение (MCTO)

  • измеряется как расстояние между медиальным мыщелком и касательной линией, проходящей через блоковую борозду параллельно задней поверхности мыщелков бедренной кости

• асимметрия фасеток блока (FA)

  • один из способов расчета — отношение длины медиальной фасетки блока к латеральной, рассчитываемое как (медиальная фасетка) / (латеральная фасетка)

  • соотношение <40% в этом случае указывает на дисплазию блока

Рентгенологическое заключение

Существует слабая корреляция между классической и до сих пор широко используемой классификацией Дежура и измерениями, полученными на аксиальных МР-изображениях. Это следует учитывать при указании на дисплазию блока. Таким образом, рентгенологическое заключение должно содержать как качественное описание, так и количественные показатели, использованные для диагностики дисплазии блока.

Лечение и прогноз

Дисплазия блока бедренной кости является предрасполагающим фактором пателлофеморальной нестабильности и должна рассматриваться только в этом контексте.

Методом лечения тяжелой степени дисплазии блока является трохлеопластика, направленная на коррекцию аномалии глубины блока путем воссоздания центральной борозды, что облегчает вхождение надколенника на ранних этапах сгибания в коленном суставе.

У пациентов с клиническими проявлениями рецидивирующих вывихов надколенника при неэффективности ранее выполненных операций по центрированию надколенника или консервативного лечения показанием может служить трохлеопластика.

Существуют различные хирургические методики трохлеопластики, к которым относятся:

• углубляющая бороздковая трохлеопластика (sulcus-deepening)

• рецессионная клиновидная трохлеопластика (recession-wedge)

• элевация латеральной фасетки блока

Клинический исход, по-видимому, зависит от типа дисплазии, причем лучшие результаты наблюдаются после хирургической коррекции дисплазии типов B и D по Dejour.

Практические рекомендации

Была сформулирована необходимость упрощенного подхода к оценке степени выраженности дисплазии блока бедренной кости по данным МРТ, и было предложено упрощенное разделение на дисплазию блока низкой (low-grade) и высокой (high-grade) степени. Это также обусловлено слабой воспроизводимостью оригинальной классификации Dejour, которая считается сложной для понимания.

Обзор по оценке качества радиологических измерений выделил следующие показатели как наиболее полезные для оценки дисплазии блока: латеральный наклон блока (LTI), симптом перекреста, выступ блока (trochlear bump), TT-TG для планирования лечения, глубина блока и вентральное выступание блока.

См. также

• пателлофеморальная нестабильность