Мелиоидоз

Мелиоидоз — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Burkholderia pseudomallei (ранее известной как Pseudomonas pseudomallei) и представляющее собой мультисистемное поражение, которое может затрагивать лёгкие, головной мозг, внутренние органы или опорно-двигательный аппарат.

Эпидемиология

Мелиоидоз — заболевание сезона муссонов в тропиках с наибольшей распространённостью в северо-восточных провинциях Таиланда, а также в регионе «Топ-Энд» Северной территории и Квинсленде в Австралии. Ранее считалось, что оно ограничено умеренными зонами, однако всё большее число сообщений о случаях местного заражения в неэндемичных регионах указывает на расширение географических границ, что потенциально обусловлено неблагоприятными погодными явлениями, связанными с изменением климата.

Факторы риска

Выявлены многочисленные факторы риска, большинство из которых связано с той или иной степенью нарушения защитных сил организма хозяина (иммунологических или структурных):

• метаболические/иммунологические

  • сахарный диабет

  • чрезмерное употребление алкоголя

  • хроническая почечная недостаточность

  • избыток глюкокортикостероидов (ятрогенный или синдром Кушинга)

  • ВИЧ/СПИД

  • сопутствующие злокачественные новообразования, например, лейкоз и лимфома

• хронические структурные заболевания легких

  • хроническая обструктивная болезнь легких

  • идиопатический гемосидероз легких

  • муковисцидоз

• застойная сердечная недостаточность

• употребление кавы (Piper methysticum)

• профессиональные факторы, например, работа на рисовых полях

Диагностика

Диагноз в идеале устанавливается на основании положительного бактериологического посева, обычно с использованием селективных сред, таких как агар Эшдауна.

Клиническая картина

Поскольку поражаться могут различные системы органов, клиническая картина также вариабельна; заболевание может протекать в острой, подострой или хронической форме, каждая из которых имеет различные радиологические данные исследования.

У взрослых наиболее часто поражаются лёгкие, и чаще всего заболевание манифестирует в виде острой лёгочной патологии, нередко протекающей тяжело и клинически более выраженной, чем можно было бы ожидать по данным визуализации или физикального обследования. В педиатрической практике наиболее распространены кожные инфекции.

Патология

Бактерия Burkholderia pseudomallei представляет собой грамотрицательную палочку и сапрофит окружающей среды, обитающий в почве и стоячей воде. Микроорганизм может проникать в организм непосредственно через порезы/раны или при вдыхании с пылью. Возбудитель выживает в цитоплазме фагоцитирующих его макрофагов и, таким образом, может оставаться в латентном состоянии на протяжении многих лет.

Хотя большинство инфекционных изменений, выявляемых при лучевом исследовании, обусловлены формированием абсцессов, считается, что клиническая картина хотя бы частично связана с действием эндотоксина. Это объясняет, почему клиническая картина может быть более тяжелой, чем ожидается только по данным физикального осмотра или лучевых методов, хотя на животных моделях до настоящего времени идентифицировать такой токсин не удалось.

Рентгенологические признаки

Легочные проявления

Острое течение

При остром течении заболевания при лучевом исследовании могут определяться множественные мелкие узлы в легких (гематогенное распространение) и полилобарная консолидация, обычно начинающаяся в верхних долях. Процесс может быстро прогрессировать с формированием полостей деструкции или абсцесса легкого. 

От подострого до хронического

При подострой и хронической формах рентгенологические признаки схожи (смешанные узелковые или пятнистые затемнения), хотя при хронической форме прогрессирование происходит медленнее.

Прорыв полости или абсцесса лёгкого в плевральную полость может приводить к развитию пневмоторакса или гидропневмоторакса. Плевральный выпот встречается редко и обычно связан с поражением нижней доли.

Проявления в области головы и шеи

Гнойный паротит наблюдается преимущественно у детей в Таиланде и проявляется в виде абсцесса.

Абдоминальные проявления

Мелиоидоз также может поражать органы брюшной полости, чаще всего печень и селезёнку. Проявления могут варьировать от крупного абсцесса типа «медовых сот» до множества микроабсцессов. Заболевание также может развиваться, хотя и значительно реже, в поджелудочной железе, почках, надпочечниках и даже предстательной железе (в Австралии встречается чаще, чем в других регионах).

Проявления со стороны центральной нервной системы

Поражение центральной нервной системы (см. нейромелиоидоз) встречается редко и может принимать различные формы: от абсцессов головного мозга / церебритов / энцефалитов до парезов черепных нервов и даже тромбоза дуральных венозных синусов.

Лечение и прогноз

Лечение зависит от локализации инфекции и тяжести системных симптомов. Обычно требуются внутривенные антибиотики; при этом необходимо соблюдать осторожность, так как возбудитель устойчив ко многим антибиотикам. Препаратами выбора являются цефтазидим или меропенем в комбинации с ко-тримоксазолом. В случаях сепсиса может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии, а любой абсцесс может потребовать хирургического дренирования.

Прогноз зависит от клинической картины, поражённых органов и условий оказания медицинской помощи и варьирует от очень высокой до очень низкой летальности:

• септицемия (диссеминированная): летальность 87%

• септицемия (недиссеминированная): летальность 17%

• локализованная инфекция: летальность 9%

• транзиторная бактериемия: летальность 0%

История и этимология

Английский патологоанатом Alfred Whitmore (1876-1946) и индийский бактериолог C S Krishnaswami впервые описали мелиоидоз у пациентов с опийной зависимостью в Янгоне, Бирма, в 1912 году. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз полностью зависит от локализации и слишком обширен, чтобы приводить его здесь. В общих чертах его можно разделить на две большие группы:

• неинфекционные заболевания, симулирующие абсцессы (например, кавитирующий рак легкого, глиомы высокой степени злокачественности)

• другие диссеминированные инфекции, вызывающие мультифокальные абсцессы, такие как Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, особенно с учетом того, что они также могут вызывать абсцессы предстательной железы. К другим относятся туберкулез и амебиаз ; принимая во внимание, что легкие являются наиболее часто поражаемым органом, а также сходную эпидемиологию, туберкулез является наиболее важным дифференциальным диагнозом