Интрадуральные спинальные объёмные образования (подход к диагностике)

Интрадуральные объёмные образования позвоночного канала встречаются относительно редко по сравнению с интракраниальными или экстрадуральными объёмными образованиями и могут представлять диагностическую сложность. Кроме того, необходимость предоперационной/безоперационной диагностики во многом выше, поскольку биопсия очагов в спинном мозге сопряжена с риском тяжелых неврологических нарушений. В связи с этим требуется систематический подход к оценке таких патологических изменений.

Методы визуализации

МРТ является методом выбора для оценки очагов в позвоночном канале, так как обладает превосходной анатомической контрастностью и структурным разрешением, позволяет визуализировать все пространства и компартменты, а также дает возможность оценить наличие накопления контраста, кистозных изменений и продуктов распада крови.

Исторически миелография имела первостепенное значение, но в настоящее время проводится только пациентам, которым противопоказана МРТ (например, при наличии МРТ-несовместимого/условно совместимого кардиостимулятора), либо у которых могут возникнуть выраженные артефакты от спинальных металлоконструкций, а также изредка в качестве метода решения сложных диагностических задач (например, дифференциация между спинальной арахноидальной кистой и вентральным вклинением спинного мозга). Обычно ее комбинируют с КТ (т. е. КТ-миелография). 

КТ остается наилучшим методом оценки костных структур и особенно важна при планировании установки металлоконструкций, хотя при интрадуральных опухолях это обычно не требуется, поскольку тела позвонков практически во всех случаях остаются интактными. 

Ангиография информативна у отдельной группы пациентов с сосудистыми очагами (как при сосудистых мальформациях, так и при сосудистых опухолях). В некоторых случаях может быть показано эндоваскулярное лечение. 

УЗИ, за исключением применения у младенцев, не играет роли в диагностике, так как не позволяет визуализировать интрадуральное пространство из-за перекрывающих задних элементов позвонков. 

Таким образом, остальная часть этой статьи посвящена МРТ. 

МРТ-протокол

Стандартный подход к визуализации интрадурального объёмного образования включает:

• T1 в сагиттальной и аксиальной плоскостях

• T2 в сагиттальной и аксиальной плоскостях

• T1 C+ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, с жироподавлением в одной или обеих плоскостях (особенно при фораминальном распространении или при подозрении на экстрадуральный процесс)

Дополнительные последовательности также могут быть полезны, включая: 

• исследования тока ЦСЖ

• последовательности градиентного эха (для оценки продуктов распада крови/кальцинации)

• высокое разрешение 

• диффузионно-взвешенную томографию

• трактографию 

Нормальная картина на МРТ

Рострально спинной мозг переходит в продолговатый мозг и каудально продолжается до мозгового конуса. У взрослых верхушка конуса обычно заканчивается на уровне L1-L2, однако она может заканчиваться как высоко — на уровне середины T12, так и низко — на уровне L2-L3. Спинной мозг имеет два утолщения: шейное (C4-T1) и пояснично-крестцовое (T11-L1). Шейное утолщение обеспечивает иннервацию верхних конечностей через плечевое сплетение, тогда как пояснично-крестцовое утолщение иннервирует нижние конечности через пояснично-крестцовое сплетение.

Спинномозговые корешки, отходящие от пояснично-крестцового утолщения и мозгового конуса, образуют конский хвост, который проходит через поясничную цистерну. Терминальная нить, представляющая собой продолжение мягкой мозговой оболочки, спускается от верхушки конуса внутри поясничной цистерны среди нервных корешков конского хвоста. Выходя из нижнего конца дурального мешка, она проходит через крестцовую щель и прикрепляется к дорсальной поверхности копчика.

Твёрдая мозговая оболочка спинного мозга является самой наружной оболочкой спинного мозга. Сверху она прикрепляется к краю большого затылочного отверстия, переходя в твёрдую мозговую оболочку головного мозга. Её каудальный конец чаще всего находится на уровне S2. Твёрдая мозговая оболочка продолжается на некоторое расстояние в межпозвонковые отверстия вдоль каждого нервного корешка. От позвонков она отделена эпидуральным пространством, содержащим жировую клетчатку и эпидуральное венозное сплетение.

Субдуральное пространство, расположенное между листками твёрдой и паутинной мозговых оболочек, является потенциальным пространством, в котором в норме твёрдая и паутинная оболочки тесно прилежат друг к другу. Субарахноидальное пространство, находящееся между паутинной и мягкой мозговыми оболочками, продолжается в интракраниальное субарахноидальное пространство и содержит цереброспинальную жидкость. Оно распространяется на небольшое расстояние вместе с нервными корешками в межпозвонковые отверстия. Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает к поверхности спинного мозга и корешкам спинномозговых нервов.

На аксиальных МРТ-срезах спинного мозга визуализируется передняя срединная щель — выраженное углубление по срединной линии вентральной поверхности спинного мозга. Задняя срединная борозда представляет собой неглубокое вдавление на дорсальной поверхности спинного мозга. Вентральные нервные корешки выходят из спинного мозга в области переднелатеральной борозды, а дорсальные нервные корешки входят в спинной мозг в области заднелатеральной борозды. Задняя промежуточная борозда разделяет задний канатик на тонкий (расположенный медиальнее) и клиновидный (расположенный латеральнее) тракты.

Особенности внутреннего строения спинного мозга могут визуализироваться на МРТ. Центральное серое вещество имеет характерную Н-образную форму. Передние столбы серого вещества крупнее задних. Передние столбы серого вещества отделены от вентральной поверхности спинного мозга белым веществом переднего канатика. Дорсальное серое вещество доходит практически до поверхности спинного мозга. Меньшие по размеру боковые рога присутствуют от T1 до L2 и от S2 до S4. Центральный канал спинного мозга расположен внутри серой спайки. Хотя в норме центральный канал содержит ЦСЖ и выстлан эпендимой, у взрослых он часто является прерывистым.

Систематический подход к интерпретации

Как и при любых исследованиях, систематический подход к интрадуральным очагам крайне важен для выявления малозаметных изменений и адекватного сужения дифференциального диагноза. Единого правильного способа не существует, и представленное здесь является лишь индивидуальным подходом. 

Локализация

Взаимоотношение объёмного образования со спинным мозгом имеет первостепенное значение, и обычно выделяют два пространства: интрамедуллярное (т. е. внутри спинного мозга) и интрадуральное экстрамедуллярное (т. е. внутри дурального мешка, но за пределами спинного мозга). Кроме того, область конского хвоста часто рассматривают отдельно, поскольку для неё характерен ряд специфических очагов. Подавляющее большинство клинических случаев относится к относительно небольшому числу более распространённых патологий для каждой области (более полный список см. в статье новообразования позвоночного канала):

• интрамедуллярные

  • эпендимома спинного мозга

  • астроцитома спинного мозга (диффузная)

  • пилоцитарная астроцитома спинного мозга

  • гемангиобластома спинного мозга

  • метастаз в спинной мозг (интрамедуллярный)

  • первичная глиобластома спинного мозга

• интрадуральные экстрамедуллярные

  • спинальная менингиома

  • опухоли оболочек спинномозговых нервов

    • спинальная шваннома

    • спинальная нейрофиброма

  • спинальные лептоменингеальные метастазы

• область конского хвоста

  • миксопапиллярная эпендимома

  • опухоли оболочек спинномозговых нервов

    • спинальная шваннома

    • спинальная нейрофиброма

Хотя в большинстве случаев анатомическое пространство локализации очага очевидно, крупные очаги иногда могут вызывать затруднения при диагностике, и обычно возникают следующие вопросы:

1. Является ли это крупным экстрамедуллярным объёмным образованием, сдавливающим спинной мозг, или экзофитным интрамедуллярным объёмным образованием?

2. Это очаг мозгового конуса или очаг непосредственно под конусом?

В большинстве случаев помогает тщательная оценка не столько самого объёмного образования, сколько спинного мозга непосредственно выше или ниже него. Экстрамедуллярное объёмное образование смещает спинной мозг в сторону от себя, тогда как интрамедуллярный очаг расширяет и истончает спинной мозг вокруг себя (в других локализациях это известно как симптом клешни).

Иногда также необходимо учитывать, не является ли объёмное образование на самом деле экстрадуральным, и здесь снова полезна оценка твёрдой мозговой оболочки выше и ниже объёмного образования. За исключением распространения в межпозвонковое отверстие, как это наблюдается при опухолях оболочек нервов и иногда при менингиомах (так называемые гантелевидные очаги), интрадуральные объёмные образования редко распространяются в экстрадуральное пространство, поэтому вовлечение тела позвонка или явное поражение эпидурального пространства обычно указывает на то, что объёмное образование является экстрадуральным. 

Интрамедуллярные очаги

После того как установлено, что очаг находится в веществе спинного мозга, важно определить его локализацию внутри спинного мозга. Например, эпендимомы обычно располагаются центрально, тогда как астроцитомы — эксцентрично. 

Интрадуральные экстрамедуллярные очаги

Интрадуральные экстрамедуллярные очаги могут исходить из нервных корешков и распространяться в межпозвонковое отверстие (например, шванномы и нейрофибромы), иметь широкое прикрепление к твёрдой мозговой оболочке (например, менингиомы) или быть фиксированы к спинному мозгу (лептоменингеальные метастазы). 

Очаги конского хвоста / терминальной нити

Иногда, особенно при очагах меньшего размера, можно определить, исходит ли очаг из терминальной нити (например, миксопапиллярная эпендимома) или из одного из нервных корешков (например, шваннома). Терминальная нить обычно немного толще нервных корешков и может содержать небольшое количество жира. Если внимательно проследить нервные корешки снизу, их можно проследить краниально с каждой стороны как парную структуру по мере их прохождения через субартикулярные карманы.

Характеристики сигнала

T1

Большинство интрадуральных опухолей изоинтенсивны или гипоинтенсивны на T1-взвешенных изображениях. Гипоинтенсивность на T1 также может отражать кровоизлияние, формирование кист, фиброзную ткань и кальцинацию. Гиперинтенсивность на T1 может определяться, если очаг сопровождается кровоизлиянием или представляет собой жиросодержащее объёмное образование, такое как дермоид, тератома или липома. Меланин также приводит к укорочению T1 даже в отсутствие кровоизлияния. Миксопапиллярные эпендимомы обычно изоинтенсивны, однако выраженный муцинозный компонент иногда приводит к гиперинтенсивному сигналу на T1. Ганглиоглиома обычно демонстрирует смешанную интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях. Это обусловлено наличием двух клеточных компонентов опухоли (ганглиозных клеток и глиальных элементов) и является уникальным признаком среди опухолей спинного мозга.

T2

Опухоли спинного мозга обычно гиперинтенсивны на T2-взвешенных изображениях. Исключением являются солитарные фиброзные опухоли, которые выраженно гипоинтенсивны на T2-взвешенных томограммах. Считается, что гипоинтенсивность этих опухолей на T2 обусловлена наличием обильных коллагеновых волокон. Кровоизлияние в опухоль приводит к формированию гипоинтенсивного гемосидеринового ободка на T2-взвешенных изображениях («симптом шапочки»). Этот признак указывает на эпендимому, но не является патогномоничным для неё. Гипоинтенсивный сигнал на T2 также может отражать кальцинацию опухоли.

Перитуморозный отёк проявляется гиперинтенсивностью на T2, окружающей узел опухоли. Хотя это неспецифический признак, выраженный отёк, несоразмерный объёму опухолевого образования, типичен для метастаза.

Следует тщательно оценивать наличие выраженных участков выпадения сигнала от кровотока (flow voids), которые могут указывать либо на васкуляризированную опухоль (например, гемангиобластому), либо на сосудистую мальформацию (например, дуральную артериовенозную фистулу спинного мозга). 

Контрастное усиление

Большинство опухолей спинного мозга и позвоночника демонстрируют накопление контраста, хотя паттерн накопления крайне вариабелен. Однако отсутствие накопления контраста определенно не исключает опухоль, поскольку незначительная часть новообразований вообще не накапливает контрастное вещество. И наоборот, интрадуральные очаги, симулирующие опухоли, могут демонстрировать различное накопление контраста. К таким поражениям относятся кавернозные мальформации, дуральные артериовенозные фистулы, инфаркт спинного мозга, демиелинизирующие очаги, поперечный миелит и абсцессы спинного мозга.

Продукты распада крови

В зависимости от давности продукты распада крови имеют различные сигнальные характеристики на МРТ (см. стадии эволюции кровоизлияния на МРТ). Хроническое кровоизлияние выглядит гипоинтенсивным на T1- и T2-взвешенных изображениях и демонстрирует артефакт восприимчивости (эффект «blooming») на изображениях, взвешенных по магнитной восприимчивости. Кровоизлияние в структуре опухоли спинного мозга заставляет заподозрить эпендимому, гемангиобластому, параганглиому или геморрагический метастаз (рак щитовидной железы, меланома). Каверномы и ушибы спинного мозга также содержат продукты распада крови различной давности.

Множественность

В зависимости от предполагаемого диагноза может потребоваться исследование остальных отделов нейроаксиса, что особенно рекомендуется, если данные указывают на лептоменингеальные метастазы или эпендимому. Аналогично, наличие множественных очагов (например, опухолей оболочек спинномозговых нервов) может вызывать подозрение на факоматоз (например, NF1 или NF2).

Рентгенологическое заключение

При выявлении интрадурального спинального объёмного образования следует описать следующие характеристики, поскольку они могут помочь сузить дифференциальный диагноз или иметь клиническое значение:

• размер

• интенсивность сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях +/- картина на других последовательностях

• наличие и характер накопления контраста

• локализация

  • интрамедуллярная или интрадуральная экстрамедуллярная

  • поражённый(-е) сегмент(-ы) спинного мозга (см. ниже)

  • для интрамедуллярных опухолей — локализация в спинном мозге (центральная или эксцентрическая)

  • экзофитный компонент

• одиночные или множественные очаги

• наличие: кровоизлияние, кальцинация, некроз

• сопутствующие кисты (опухолевые, неопухолевые) или сирингомиелия

• изменения окружающих структур

  • перитуморальный отёк

  • выраженные феномены потери сигнала от кровотока (flow voids)

  • лептоменингеальное накопление контраста

  • костные изменения (хотя они встречаются относительно редко) — расширение позвоночного канала, фестончатость (scalloping) задних поверхностей тел позвонков, расширение межпозвонковых отверстий, сколиоз

  • компрессия спинного мозга или смещение нервных корешков

Номенклатура уровней позвоночника

Хотя в учебниках по анатомии всегда описывается стандартный набор из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков, в действительности у значительного числа пациентов присутствуют те или иные отклонения от этого общего строения. Например, частым вариантом является люмбосакральный переходный позвонок (LSTV) (при этом сакрализация L5 встречается чаще, чем люмбализация S1), или, значительно реже, может присутствовать дополнительная пара рёбер. Подобная вариабельность может приводить к расхождениям в нумерации уровней в зависимости от интерпретации и того, ведётся ли счёт уровней сверху или снизу.

Поэтому крайне важно, чтобы во всех случаях анатомических вариантов в заключение включалось педантичное, тщательное и однозначное описание метода нумерации уровней.