Диффузная глиома ствола мозга (исторический термин)

Диффузные глиомы ствола мозга или диффузные интринсические глиомы моста — термин, использовавшийся для описания инфильтрирующих астроцитом, развивающихся в стволе мозга, обычно у детей. В настоящее время это поражение больше не рассматривается как отдельная нозологическая единица и было исключено из обновления классификации опухолей ЦНС ВОЗ 2016 года, уступив место ряду нозологий, выделяемых на основе молекулярно-генетических характеристик. В настоящее время большинство этих опухолей классифицируются как диффузная срединная глиома с мутацией H3 K27M, которые для ясности описаны отдельно.

Терминология

Стало очевидно, что значительная часть этих опухолей (особенно диффузных интринсических глиом моста) несет мутацию K27M в гене гистона H3 H3F3A или, реже, в родственных генах HIST1H3B. Эти мутации также характерны для других срединных опухолей у детей (например, опухолей таламуса и спинного мозга).

Начиная с обновления классификации опухолей ЦНС ВОЗ 2016 года, для них был выделен отдельный самостоятельный диагноз: диффузная срединная глиома с мутацией H3 K27M.

Остальные (т. е. диффузные опухоли ствола мозга без мутаций K27M) в настоящее время классифицируются как различные очаги, включая диффузные глиомы высокой степени злокачественности педиатрического типа дикого типа по H3 и IDH.

ПРИМЕЧАНИЕ: В связи с этим оставшаяся часть данной статьи представляет преимущественно лишь исторический интерес. 

Эпидемиология 

Эти опухоли обычно проявляются в детском возрасте (от 3 до 10 лет) и составляют 10–15% всех опухолей головного мозга у детей, 20–30% опухолей задней черепной ямки у детей и 60–75% всех глиом ствола мозга. 

Имеется связь с нейрофиброматозом I типа, при котором, однако, отмечается более благоприятный прогноз с более индолентным течением.

Клиническая картина 

Как правило, пациенты поступают с поражением нескольких черепных нервов (в зависимости от локализации опухоли) и признаками повышенного внутричерепного давления. Также могут выявляться мозжечковые симптомы, включая атаксию, дизартрию, нистагм и апноэ во сне.

Патология

Геномные исследования выявили специфические мутации, обнаруживаемые у большинства диффузных срединных глиом, особенно диффузных внутренних глиом моста (DIPG). Эти мутации локализуются в гене гистона H3F3A (мутации K27M) или, реже, в генах HIST1H3B и HIST2H3C. 

Согласно обновлению классификации опухолей ЦНС ВОЗ 2016 года, диффузная инфильтративная глиома ствола мозга (DIBG) была исключена, а диффузная срединная глиома с мутацией H3 K27M была добавлена как отдельная нозологическая единица. 

Рентгенологические признаки

Диффузные глиомы ствола мозга могут выявляться на всем протяжении ствола мозга:

• средний мозг

• мост: наиболее частая локализация, на которую приходится 60–75% всех случаев

• продолговатый мозг: наименее частая локализация

При диффузных интринсических глиомах моста (DIPG) мост увеличен, базилярная артерия смещена кпереди к скату и потенциально может быть охвачена опухолью. Дно четвертого желудочка уплощено («симптом уплощения дна четвертого желудочка»), также может определяться окклюзионная гидроцефалия. Иногда опухоль растет экзофитно: кнаружи в базальные цистерны или в полость 4-го желудочка.

Обычно до лечения опухоль имеет однородную структуру, однако у небольшой части пациентов могут выявляться участки некроза.

КТ

Типично гиподенсное образование с минимальным накоплением контраста или без него.

МРТ

• T1: снижение интенсивности сигнала

• T2:

  • гиперинтенсивное объёмное образование

  • относительно гипоинтенсивные участки могут указывать на очаги более высокой клеточности или сохранные тракты белого вещества

• T1 C+ (Gd):

  • обычно без накопления контраста

  • фокальные зоны накопления контраста могут указывать на участки более высокой степени злокачественности

  • накопление контраста может возникать после лучевой терапии

• DWI/ADC:

  • как правило, облегчённая диффузия

  • отдельные зоны ограничения диффузии могут отражать участки с более высокой клеточностью и степенью злокачественности

• T2*/SWI: зоны выраженной гипоинтенсивности/артефакта восприимчивости (blooming) в случаях внутриочагового кровоизлияния

• DTI: нарушение проводящих путей белого вещества указывает скорее на диффузную срединную глиому, чем на фокальные глиомы ствола мозга

Наличие ограничения диффузии при ненакапливающей контрастное вещество диффузной глиоме ствола мозга называют симптомом несоответствия DWI-Gd (DWI-Gd mismatch), что может быть особенно неблагоприятным прогностическим признаком.

Лечение и прогноз

Из-за высокой частоты тяжелых осложнений биопсии лечение исторически начинали без гистологического подтверждения, хотя в связи с выявлением специфических мутаций (см. диффузная срединная глиома с мутацией H3 K27M) в некоторых центрах проводится стереотаксическая биопсия, которая становится все более распространенной по мере появления таргетных методов лечения этих мутаций.

Лучевая терапия является основой лечения. Первоначальный ответ может быть обманчиво обнадеживающим.

При спорадической форме прогноз неблагоприятный: 2-летняя выживаемость составляет всего 20% (медиана выживаемости менее 1 года). Это разительно отличается от фокальных глиом ствола мозга (например, пилоцитарных астроцитом и тектальных глиом), характеризующихся благоприятным прогнозом.

Дифференциальный диагноз

Общие варианты для дифференциальной диагностики по данным визуализации включают:

• ромбэнцефалит

• острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

• нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)

• туберозный склероз (ТС)

• осмотическая демиелинизация

• гистиоцитоз из клеток Лангерганса

• гамартома

Их также следует дифференцировать от других опухолей:

• медуллобластома

• эпендимома