Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит (возможно, более точный термин — констрикция перикарда) — это вариант перикардита, который приводит к диастолической дисфункции и возможным симптомам правожелудочковой сердечной недостаточности. 

Эпидемиология

Определенная демографическая группа не выделяется, так как существует множество причин развития констриктивного перикардита. 

Клиническая картина

В клинической картине преобладает ограничение диастолического наполнения желудочков, приводящее к повышению диастолического давления во всех четырех камерах сердца. Пациенты обычно обращаются с симптомами как левожелудочковой, так и правожелудочковой сердечной недостаточности, включая:

• одышку

• ортопноэ

• быструю утомляемость

• гепатомегалию

• асцит

Длительное повышение давления в нижней полой вене и воротной вене может приводить к энтеропатии с потерей белка.

Патология

Констриктивный перикардит характеризуется констриктивным фиброзным утолщением или кальцинацией перикарда, что препятствует нормальному диастолическому наполнению сердца. Он может развиваться после любого типа выпота в полость перикарда в различные сроки — от двух-трех месяцев до нескольких лет.

Этиология

• идиопатический (наиболее частая причина)

• повреждение перикарда

  • предшествующая кардиохирургическая операция (вторая по частоте причина)

  • лучевая терапия (третья по частоте причина)

  • после инфаркта миокарда (синдром Дресслера)

• инфекции

  • туберкулез (ранее часто)

  • вирусная инфекция

  • пиогенная инфекция

• саркоидоз

• метаболические нарушения: уремия

• заболевания соединительной ткани

  • ревматическая лихорадка (редко) 

  • системная красная волчанка (редко) 

  • склеродермия 

• злокачественные новообразования: мезотелиома, лимфома, лейкоз, а также рак лёгкого или рак молочной железы

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

На рентгенограммах органов грудной клетки примерно в 50% случаев определяется кальцинация перикарда.

УЗИ

Эхокардиография

Хотя утолщение перикарда встречается часто, трансторакальное сканирование редко обеспечивает удовлетворительную визуализацию; плевральный или перикардиальный выпот при их наличии могут создать адекватное акустическое окно, хотя выраженный экссудативный характер выпота в перикарде может еще больше затруднить визуализацию анатомических ориентиров.

И наоборот, перикард может быть тонким, гладким, но крайне ригидным. Гемодинамические последствия констрикции возникают из-за того, что перикард изолирует камеры сердца от колебаний внутригрудного давления, хотя могут встречаться и меньшие степени выраженности констрикции. 

Эхокардиография также может продемонстрировать усиленную межжелудочковую взаимозависимость и внутригрудную-внутрисердечную диссоциацию. Патогномоничным признаком является дыхательно-зависимое смещение перегородки с характерным «вздрагиванием» (shudder) вследствие поочередного быстрого раннего наполнения желудочков.

B-режим

• полнокровная (плеторическая) нижняя полая вена с отсутствием дыхательной вариабельности

• резкий эксцентрический перегиб с уплощением боковой стенки левого желудочка в раннюю диастолу

  • отражает фиксацию к спаянному перикарду

  • может приводить к тому, что скорость e' латеральной части фиброзного кольца митрального клапана выглядит непропорционально низкой по сравнению с септальной e'

    • феномен, называемый «annulus reversus» 

• аномальное движение межжелудочковой перегородки

  • характерным признаком являются выраженные респираторные смещения перегородки

    • характерное «вздрагивание» перегородки (shudder) вследствие поочередного быстрого раннего наполнения желудочков

Спектральная допплерография

• трансмитральный кровоток демонстрирует патологически повышенное соотношение E/A

  • время замедления <160 мс

• характер притока через митральный и/или трикуспидальный клапан демонстрирует выраженную дыхательную вариабельность скорости волны E

  • вариабельность пиковой скорости >25% считается патологически повышенной

  • трикуспидальный приток увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе, тогда как на митральном клапане наблюдается противоположная картина

КТ

КТ высокочувствительна в выявлении кальцинации перикарда, которая указывает на заболевание при наличии соответствующей клинической картины. Утолщение перикарда (>4 мм) само по себе не свидетельствует о констриктивном перикардите. 

КТ с контрастным усилением также может выявлять:

• признаки сердечной недостаточности, включая плевральный выпот

• отклонение межжелудочковой перегородки влево, указывающее на повышение давления наполнения правого желудочка

• ретроградный заброс контрастного вещества в расширенную нижнюю полую вену и печеночные вены или в коронарный синус

МРТ

Перикард часто утолщен (>4 мм). Однако нормальная толщина не исключает диагноз. МРТ превосходит КТ в дифференциации выпота в полости перикарда от утолщенного перикарда. Cine-МРТ также может визуализировать уплощение перегородки и ее баллотирование (septal bounce).

Лечение и прогноз

При лечении данного состояния необходим индивидуализированный подход с упором на этиологическую причину. В то время как транзиторные и обратимые причины можно купировать соответствующей медикаментозной терапией, хронический констриктивный перикардит потенциально излечим с помощью перикардэктомии.

Дифференциальный диагноз

Клинически трудно дифференцировать констриктивный перикардит и рестриктивную кардиомиопатию. Важно различать констриктивный перикардит и рестриктивную кардиомиопатию, так как при первом эффективно иссечение перикарда.