Перикардит

Перикардит определяется как воспаление перикарда. Обычно он выявляется в сочетании с кардиальной, торакальной или системной патологией и редко манифестирует изолированно.

Эпидемиология

Перикардит является наиболее распространенным заболеванием перикарда во всем мире, на долю которого приходится около 0,1-0,2% всех госпитализаций и около 5% обращений в отделения неотложной помощи по поводу боли в грудной клетке.

Факторы риска

• синдром камптодактилии, артропатии, coxa vara и перикардита

Диагностика

Диагноз перикардита основывается на клинических критериях и дополнительных данных визуализации.

Диагностические критерии

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2015 года по диагностике и ведению заболеваний перикарда, диагноз может быть установлен при наличии ≥2 из следующих четырех критериев:

• перикардитическая боль в грудной клетке

• шум трения перикарда

• впервые возникшая распространенная элевация сегмента ST и/или депрессия сегмента PR (ЭКГ)

• впервые возникший или нарастающий выпот в полости перикарда

К дополнительным подтверждающим данным относятся:

• повышение маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, лейкоциты)

• признаки воспаления перикарда по данным КТ или МРТ сердца

Клиническая картина

Классически в клинической картине отмечается внезапная, плевральная, позиционная боль в левой прекордиальной области груди после вирусного продрома. Боль ослабевает в положении сидя при наклоне вперед и усиливается в положении лежа на спине. Туберкулезный перикардит может проявляться конституциональными симптомами, включая лихорадку, ночную потливость, анорексию и снижение массы тела. При физикальном исследовании могут выявляться:

• шум трения перикарда

  • классически трехфазный, с двумя компонентами в диастолу и одним в систолу

  • может быть преходящим

• признаки тампонады сердца

  • классически триада Бека, включающая набухание яремных вен, гипотензию и приглушенные тоны сердца

ЭКГ

• диффузная элевация сегмента ST

  • с вогнутостью кверху

  • элевация ST во II отведении > в III отведении

  • отсутствие реципрокных изменений или зубцов Q

• в отведении aVR отмечается депрессия сегмента ST

  • в этом отведении также может наблюдаться элевация сегмента PR

• диффузная депрессия сегмента PR

  • за исключением вышеупомянутого (отведение aVR)

• позже может развиться инверсия зубца T

Патология

Этиология

Этиологические факторы можно разделить на инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные) и неинфекционные (аутоиммунные, опухолевые и метаболические); при этом на инфекции приходится две трети случаев, а на неинфекционные причины — оставшаяся треть.

Классификация

По морфологии перикардит можно разделить на следующие подтипы:

Острые формы

• серозный перикардит

• гнойный перикардит

• туберкулёзный перикардит

• фибринозный перикардит

• геморрагический перикардит

Сформировавшиеся формы

• констриктивный перикардит

• адгезивный перикардит

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Может наблюдаться увеличение кардиоторакального индекса (КТИ) с шаровидными или «колбовидными» («бутылкообразными») контурами при сопутствующем перикардиальном выпоте. Также могут присутствовать проявления кардиогенного отёка лёгких.

Ультразвуковое исследование

Эхокардиография рекомендуется при подозрении на патологию перикарда и может выявить:

• утолщение перикарда

• перикардиальный выпот

  • показание к госпитализации при впервые возникшем и значительном объёме

• тампонаду сердца

• повышенное давление наполнения

Пациенты с сохраненной фракцией выброса, но с симптомами сердечной недостаточности могут (при наличии подозрительного анамнеза) быть обследованы на предмет скрытого констриктивного перикардита, признаками которого являются:

• увеличение правого и левого предсердий

• парадоксальный пульс на митральном/трикуспидальном притоке (pulsus paradoxus)

  • при отсутствии выпота

• annulus paradoxus

  • повышенное давление наполнения при сохраненной скорости движения септальной части митрального кольца (септальная e')

• annulus reversus

  • тканевая допплерография митрального кольца выявляет соотношение: септальная e' > латеральная e'

  • в норме латеральная e' всегда выше септальной e'

КТ

При КТ с контрастным усилением накопление контраста утолщенным перикардом обычно указывает на воспаление.

МРТ

Обычно выполняются последовательности cine GRE, T1, T2 black-blood/STIR и IR GRE. При подозрении на констрикцию перикарда следует выполнять cine-последовательности в реальном времени. Наличие аритмии может приводить к возникновению артефактов. Конкретные признаки см. в статьях по отдельным подтипам.

Нормальной толщиной перикарда считается 2 мм, тогда как толщина более 4 мм указывает на перикардит.

Отёк висцерального и париетального листков перикарда, выявляемый на изображениях T2 black-blood/STIR, и накопление контраста, обычно оцениваемое на изображениях с отсроченным контрастным усилением гадолинием (LGE), являются дополнительными специфическими признаками при МРТ.

Кроме того, МРТ сердца позволяет оценить миокард на наличие сопутствующего миокардита и его жизнеспособность в постинфарктном периоде или выявить ранее не диагностированный инфаркт миокарда.

Радионуклидная диагностика

ПЭТ

В некоторых случаях может определяться очаговое накопление ФДГ. 

См. также

• перикардиальный выпот