Блокада чревного сплетения

Блокада чревного сплетения под контролем методов визуализации — это простая и безопасная чрескожная процедура с хорошими результатами для паллиативного купирования боли у пациентов с хронической абдоминальной болью, связанной с чревным сплетением.

К этой группе обычно относятся пациенты с распространенными злокачественными новообразованиями, особенно органов верхнего этажа брюшной полости, таких как поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка, проксимальный отдел тонкой кишки, печень и желчевыводящие пути, а также при поражении регионарных лимфатических узлов.

Показания

• персистирующая, рефрактерная боль в животе или локализованная боль в спине, обусловленная злокачественным заболеванием органов верхнего этажа брюшной полости

• неэффективность стандартной обезболивающей терапии

Противопоказания

Являются относительными и включают:

• тяжёлая некорригируемая коагулопатия или тромбоцитопения

• аневризма брюшной аорты

• эксцентричное отхождение чревного ствола

• невозможность визуализации местной анатомии из-за крупного перекрывающего объёмного образования мягких тканей

Процедура

Оборудование

Хотя рентгеноскопия была самым ранним используемым методом визуального контроля, КТ на сегодняшний день является наиболее часто описываемой модальностью. Некоторые специалисты описывают применение УЗИ, которое позволяет легко визуализировать чревные сосуды, но зависит от оператора и особенностей пациента.

Методика

Чревные ганглии располагаются кпереди от ножек диафрагмы, по переднебоковой стенке аорты с обеих сторон и непосредственно каудальнее уровня отхождения чревного ствола. Для доступа к ним могут использоваться как передний, так и задний доступы в зависимости от предпочтений оператора и наиболее безопасной траектории доступа.

Передний доступ характеризуется меньшим риском неврологических осложнений, поскольку кончик иглы находится кпереди от спинномозговых артерий и позвоночного канала. Это также позволяет ограничиться одной пункцией, сократить время процедуры и использовать меньший объем невролитика. Кроме того, данный доступ позволяет избежать риска пункции аорты и дает возможность пациенту оставаться в положении лежа на спине на протяжении всей процедуры.

В клинической практике наиболее часто используемым невролитическим препаратом является этанол в объеме от 20 до 50 мл с концентрацией 50–100%. Фенол также применяется в качестве невролитика. Бупивакаин или лидокаин в качестве местных анестетиков используются для блокады чревного сплетения.

Ведение пациентов после процедуры

Пациентов обычно госпитализируют для тщательного гемодинамического и неврологического мониторинга в течение ночи. Необходимо поддерживать адекватную гидратацию с помощью внутривенных инфузий по мере необходимости, так как существует риск перипроцедурной гипотензии.

Осложнения

Боль

Часто сообщается о локальной боли в задних отделах брюшной полости и спине во время или сразу после блокады чревного сплетения, что обусловлено абляционным действием нейролитического препарата. 

Диарея

Часто проходящая самостоятельно диарея возникает вследствие симпатической блокады и преобладания эфферентного влияния парасимпатической нервной системы после блокады. Обычно она купируется примерно в течение 48 часов.

Ортостатическая гипотензия

Она может развиваться вследствие утраты симпатического тонуса и дилатации сосудов брюшной полости. Обычно это преходящее состояние (несколько часов), которое при необходимости можно купировать консервативно с помощью внутривенных инфузий.

Неврологические

В редких случаях сообщалось о развитии параплегии, слабости в ногах, сенсорного дефицита и парестезий. Это связывают либо с прямым повреждением спинного мозга во время процедуры, либо с введением препарата в переднюю спинномозговую артерию, которая кровоснабжает нижние две трети спинного мозга.

Прочие

Пункционные повреждения органов верхнего этажа брюшной полости (например, печени, желудка, поджелудочной железы и кишечника) встречаются редко. 

К другим редко описываемым осложнениям относятся импотенция, гастропарез, тромбоз верхней брыжеечной вены, хилоторакс, пневмоторакс, химический перикардит, ложная аневризма аорты, расслоение аорты, кровоизлияние и забрюшинный фиброз.

Исходы

Все пациенты должны быть опрошены перед вмешательством для определения исходного уровня боли, с которым будет сравниваться боль после процедуры. Для количественной оценки субъективной боли пациента может использоваться визуально-аналоговая шкала, а дозы принимаемых анальгетиков могут служить объективными маркерами исхода процедуры.

История и этимология

Блокада чревных нервов для купирования боли от органов верхнего этажа брюшной полости была впервые описана Maxi Kappis в 1914 году с использованием костных ориентиров из заднего доступа. Он продемонстрировал, что этот метод может применяться в качестве хирургической анестезии.

По мере распространения визуального контроля в 1950-х годах Jones (1957) описал применение нейролизиса чревного сплетения этанолом для долговременного купирования боли. В настоящее время этот метод является общепринятым.