Болезнь Кастлмана

Болезнь Кастлмана (CD), также известная как ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов или гигантская гиперплазия лимфатических узлов, представляет собой редкое доброкачественное B-клеточное лимфопролиферативное заболевание. Оно может поражать различные области тела, но чаще всего описывается как солитарное объёмное образование средостения.

Существует два основных подтипа болезни Кастлмана:

• уницентрическая болезнь Кастлмана (UCD)

  • встречается чаще

  • локализуется в одном лимфатическом узле или одной группе лимфоузлов и подлежит местному лечению

  • протекает с минимальными клиническими проявлениями

• мультицентрическая болезнь Кастлмана (MCD)

  • подразделяется на три основных подтипа в зависимости от этиологии

    • ассоциированная с вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8) (часто у ВИЧ-положительных лиц) (HHV8-MCD)

    • ассоциированная с синдромом POEMS (POEMS-MCD)

    • идиопатическая MCD (iMCD), причина которой неизвестна

  • системное заболевание, характеризующееся диффузной лимфаденопатией, анемией, спленомегалией и системными воспалительными симптомами

  • требует системного лечения

Эпидемиология

Уницентрическая болезнь Кастлмана обычно встречается у детей и взрослых (медиана возраста приходится на четвёртое десятилетие), без преобладания по полу и без известных факторов риска для уницентрического типа.

Мультицентрическая болезнь Кастлмана, напротив, встречается у пациентов старшей возрастной группы (пятое и шестое десятилетия), без преобладания по полу. Для неё характерен ряд факторов риска, различающихся в зависимости от подтипа. ВИЧ является значимым фактором риска данного состояния; доказано, что все пациенты с ВИЧ и мультицентрической болезнью Кастлмана коинфицированы вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8).

Клиническая картина

Уницентрическая болезнь Кастлмана обычно протекает бессимптомно и является случайной находкой при плановых осмотрах или лучевых исследованиях по другим поводам. В зависимости от анатомической локализации может определяться безболезненная лимфаденопатия.

Мультицентрическая болезнь Кастлмана характеризуется выраженной клинической картиной, обусловленной системным воспалением, с такими симптомами, как лихорадка, ночная потливость, утомляемость и снижение массы тела, а также клиническими признаками генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и задержки жидкости (анасарка).

Гематологические нарушения, такие как анемия, гипергаммаглобулинемия и гипоальбуминемия, а также повышение уровней маркеров воспаления и цитокинов, включая интерлейкин-6 (IL-6) и интерлейкин-10, часто встречаются у пациентов с мультицентрической болезнью Кастлмана.

Патология

Этиология заболевания неизвестна, однако наиболее общепринятой является теория о том, что болезнь Кастлмана представляет собой хронический вялотекущий воспалительный процесс. Доказано, что интерлейкин-6 при уницентрической болезни Кастлмана, а также интерлейкин-6 и HHV-8 при мультицентрической болезни Кастлмана играют ключевую роль в патогенезе и клинических проявлениях заболевания.

Заболевание характеризуется гиперваскулярной лимфоидной гиперплазией. Выделяют два основных подтипа: гиалиново-сосудистый вариант (HVV) и плазмоклеточный вариант (PCV). Случаи, сочетающие признаки обоих вариантов, называют смешанным типом.

Ранее считалось, что HVV и PCV соответствуют формам UCD и MCD соответственно, однако в настоящее время известно, что UCD и MCD могут иметь любой гистопатологический вариант.

• гиалиново-сосудистый вариант (HVV)

  • увеличение количества мелких гиалинизированных кровеносных сосудов внутри и между лимфоидными фолликулами с облитерацией мозговых синусов

  • расположение малых лимфоцитов мантийных зон по типу «луковичной шелухи» с формированием концентрических колец вокруг герминативного центра

  • множественные герминативные центры внутри одной мантийной зоны («симптом близнецов»), проникающие гиалинизированные сосуды («симптом леденца на палочке»)

• плазмоклеточный вариант (PCV)

  • гиперпластические фолликулы различных размеров с сохранной проходимостью мозговых синусов

Болезнь Кастлмана — это диагноз исключения, который обычно устанавливается по результатам эксцизионной биопсии пораженного лимфатического узла. В качестве альтернативы, когда иссечение невозможно, может быть выполнена трепан-биопсия.

Ассоциированные состояния

• TAFRO-MCD: вариант MCD (мультицентрической болезни Кастлмана), ассоциированный с тромбоцитопенией, анасаркой, лихорадкой, ретикулиновым фиброзом костного мозга (или почечной недостаточностью) и органомегалией (гепатоспленомегалией и лимфаденопатией)

• Синдром POEMS

• лимфома: у пациентов с UCD или MCD повышен риск развития лимфомы

• остеосклеротическая миелома

• саркома из фолликулярных дендритных клеток

• саркома Капоши

• СПИД: особенно при мультицентрической форме

• амилоидоз 

• хордоидная менингиома

Локализация

Распределение следующее:

• грудная клетка: ~30-70%

• шея: 10-40%

• брюшная полость/малый таз и забрюшинное пространство: 12-39%

• подмышечная область: 4-5%

• экстранодальные локализации встречаются редко, но возможны, включая лёгкие, плевру, перикард, надпочечники, гортань, заглоточное пространство, околоушные железы, поджелудочную железу, мозговые оболочки, мышцы и кости

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Поражения органов грудной клетки могут проявляться как объёмные образования средостения. Дополнительные данные исследования включают следующее:

• смещение прилежащих структур вследствие масс-эффекта

• ипсилатеральный плевральный выпот

• периостальная реакция

Ультразвуковое исследование

Как гиалиново-васкулярный, так и плазмоклеточный типы проявляются в виде гипоэхогенных объёмных образований и узлов. Ультразвуковые данные исследования неспецифичны и неотличимы от других причин лимфаденопатии. Допплерографическое исследование гиалиново-васкулярного типа может выявлять выраженную васкуляризацию с преимущественно периферическим кровотоком, выраженные пенетрирующие питающие сосуды, входящие в ворота, и низкорезистентный спектр артериального кровотока.

КТ

КТ является методом выбора и обычно первым методом для диагностики болезни Кастлмана.

При поражениях средостения: КТ органов грудной клетки

• часто визуализируется как одиночное гиперваскулярное округлое объёмное образование средостения или корня легкого, которое может быть неинвазивным или инвазировать в прилежащие структуры

• множественная гиперваскулярная внутригрудная лимфаденопатия

• или реже в виде конгломерата лимфатических узлов (с наличием доминантного объёмного образования или без него) в пределах одного компартмента средостения

• гиалиново-васкулярный тип обычно демонстрирует интенсивное однородное накопление контраста после введения контрастного вещества

При абдоминальных очагах: КТ органов брюшной полости

• чаще всего одиночное четко отграниченное объёмное образование брюшной полости

• локализация вариабельна и включает забрюшинное пространство, брыжейку и ворота печени

• накопление контраста гомогенное, при более крупных очагах (>5 см) может выявляться центральная зона снижения ослабления, соответствующая некрозу

При мультицентрической форме: КТ нескольких анатомических областей

• двусторонняя бронхопульмональная и медиастинальная лимфаденопатия; лимфатические узлы обычно гиперваскулярны аналогично уницентрическому типу, хотя узловые конгломераты при HHV8-MCD могут не демонстрировать выраженного накопления контраста

• часто наблюдается плевральный или перикардиальный выпот

• центрилобулярные узлы

• диффузная абдоминальная лимфаденопатия

• гепатоспленомегалия

• асцит, анасарка

• костные очаги часто встречаются при ассоциированной с синдромом POEMS MCD, при этом чаще выявляются склеротические очаги, реже — литические или смешанные костные очаги

МРТ

Общие сигнальные характеристики включают следующее:

• T1: изо- или гиперинтенсивный по отношению к скелетным мышцам

• T1 C+ (Gd): демонстрирует накопление контраста

• T2: древовидная кальцинация может определяться в виде зоны низкого сигнала

• DWI/ADC: гиперинтенсивный на диффузионно-взвешенных изображениях; могут определяться низкие значения ADC

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ является полезным методом диагностики болезни Кастлемана, помогая выбрать наиболее подходящий узел для биопсии (с учётом размера и максимального стандартизированного уровня накопления (SUV_max)). Она также помогает оценить распространённость заболевания и обеспечивает динамическое наблюдение и мониторинг пациентов с подтверждённой болезнью Кастлемана.

Лимфатические узлы или объёмные образования при ПЭТ-КТ обычно демонстрируют метаболическую активность от лёгкой до умеренной степени.

Лечение и прогноз

Лечение уницентрической болезни Кастлемана — хирургическое, с благоприятным прогнозом (может быть радикальным).

Мультицентрическая болезнь Кастлемана может лечиться любой комбинацией хирургического вмешательства, химиотерапии и преднизолона. Доступные методы лечения также включают противовирусную терапию (направленную против HHV-8) и терапию моноклональными антителами против CD20 или IL-6. Прогноз сравнительно хуже.

Пациентам с мультицентрической болезнью Кастлмана и POEMS-синдромом обычно назначают высокие дозы иммуносупрессивных препаратов и стероидов. При неэффективности иммуносупрессии рекомендуется трансплантация аутологичных стволовых клеток периферической крови. 

История и этимология

Заболевание впервые описал американский патологоанатом Benjamin Castleman (1906-1982) в 1954 году.

Дифференциальный диагноз

• лимфома — наиболее частый мимик болезни Кастлмана

• системные инфекции (ассоциированные с ЦМВ-, ВИЧ- или ВЭБ-инфекцией состояния)

• аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), болезнь Стилла у взрослых и ювенильный идиопатический артрит

• саркоидоз

• нейрогенные опухоли, такие как параганглиома, нейрофиброма или шваннома

• при очагах в средостении следует учитывать дифференциальный диагноз по локализации:

  • дифференциальный диагноз при объёмном образовании передневерхнего средостения

  • дифференциальный диагноз при объёмном образовании заднего средостения