Синдром запястного канала

Синдром запястного канала возникает в результате компрессии срединного нерва (туннельный синдром) в пределах запястного канала. Он является причиной значительной нетрудоспособности и наиболее распространен среди трех основных туннельных синдромов срединного нерва (другие два — синдром переднего межкостного нерва и синдром круглого пронатора).

Эпидемиология

Распространенность синдрома запястного канала среди взрослого населения мира оценивается примерно в 5% (диапазон 3–6%), а пожизненная заболеваемость составляет 10–16% в зависимости от профессионального риска.

Синдром запястного канала чаще всего манифестирует в возрасте около 50 лет, со вторым пиком в возрастной группе 75–84 лет. Чаще встречается у женщин. Синдром запястного канала редко встречается у детей.

Факторы риска

Факторы риска развития синдрома запястного канала включают:

• беременность: чаще всего в третьем триместре, обычно проходит после родов

• ревматоидный артрит

• сахарный диабет

• ожирение

Диагностика

Общепринятых диагностических критериев синдрома запястного канала не существует, и опираться только на один диагностический показатель не рекомендуется. Полезными инструментами являются валидированные опросники (например, опросник Камата и Стотхарда, диаграмма симптомов кисти Каца и Стиррата), физикальное обследование, исследование нервной проводимости и методы лучевой диагностики.

Клиническая картина

Синдром запястного канала в первую очередь характеризуется болью и чувствительными нарушениями: 

• характерна brachialgia paraesthetica nocturna, или ночная восходящая боль, исходящая из области запястья

• сенсорные симптомы затрагивают первые три пальца и, в зависимости от анатомических вариантов иннервации, лучевую поверхность четвертого пальца

• положительный тест Тинеля: парестезии, провоцируемые перкуссией срединного нерва в области запястья

• положительный тест Фалена: парестезии, возникающие при сгибании запястья более 30–60°

Слабость кисти, как правило, является поздним симптомом. Доминантная рука поражается чаще, а двустороннее поражение, по данным литературы, наблюдается примерно в ~30% (диапазон 8–50%) случаев.

Клиническая картина может таить определенные сложности. Сенсорные и болевые симптомы при синдроме круглого пронатора и синдроме запястного канала могут перекрываться; дифференцировать их можно путем проверки онемения предплечья, которое не встречается при синдроме запястного канала, и уточнения наличия ночных обострений, нехарактерных для синдрома круглого пронатора. Провокационные пробы, подробно описанные выше, также могут помочь в диагностике.

Патология

Патогенез синдрома запястного канала до конца не выяснен, однако считается, что он связан с повышением давления в запястном канале, приводящим к ишемической компрессии срединного нерва и локальной демиелинизации. Определённую роль играет уменьшение объёма запястного канала. Рубцевание может приводить к спаечному процессу и фиксации срединного нерва. Как правило, первыми поражаются чувствительные волокна, а затем двигательные.

Компрессия может возникать в проксимальном отделе удерживателя сгибателей или на уровне крючка крючковидной кости.

Этиология

Существует широкий спектр причин синдрома запястного канала:

• механические

  • профессиональная перегрузка лучезапястного сустава при работе с повышенной угловой скоростью сгибания/разгибания кисти: например, уборка, стирка, работа на бойнях, что приводит к повышению давления в запястном канале

  • объёмные образования/структуры

    • раздвоенный срединный нерв вследствие увеличения площади поперечного сечения

    • объёмное образование: например, ганглионарная киста, опухоль оболочек периферических нервов

    • аберрантные мышечные брюшка, чаще всего червеобразных мышц или сухожилия поверхностного сгибателя пальцев для указательного пальца

    • остеоартроз

    • персистирующая срединная артерия предплечья, особенно при тромбозе или аневризме

• травматические

  • например, состояние после перелома дистального отдела лучевой кости или костей запястья, вывих полулунной кости могут вызывать острый синдром запястного канала

• воспалительные

  • теносиновит сухожилий сгибателей: например, при ревматоидном артрите

• гормональные

  • связанные с увеличением объёма жидкости: например, беременность, ожирение, почечная недостаточность, гипотиреоз, менопауза, пероральные контрацептивы, сердечная недостаточность

  • акромегалия

• нейропатия

  • диабетическая нейропатия

  • наследственная нейропатия (редко)

• редкие причины

  • лизосомные болезни накопления: мукополисахаридоз I типа является наиболее частой причиной у детей

  • амилоидоз: синдром запястного канала может предшествовать другим проявлениям на много лет

Рентгенологические признаки

УЗИ и МРТ — два метода визуализации, которые лучше всего подходят для исследования туннельных синдромов (компрессионно-ишемических невропатий). Наряду с прямой визуализацией непосредственных причин и анатомических вариантов (например, мышцы Гантцера), выявление патологических изменений МР-сигнала от мышц может указать на пораженный нерв.

УЗИ

При диагностике поражений срединного нерва УЗИ эффективно для оценки синдрома запястного канала, позволяя обнаружить в развернутых случаях характерную триаду признаков:

• ладонное выбухание удерживателя сгибателей (>2 мм за линию, соединяющую гороховидную и ладьевидную кости)

• дистальное уплощение нерва

• утолщение нерва проксимальнее удерживателя сгибателей

Утолщение нерва считается наиболее чувствительным и специфичным критерием, однако пороговое значение патологического размера остаётся предметом дискуссий; нормальная площадь поперечного сечения составляет 9-11 mm (0.09-0.11 cm), но диапазон значений площади поперечного сечения, считающихся патологическими, широк. Согласно одному из исследований, разница площади поперечного сечения нерва в 2 mm между уровнем квадратного пронатора и запястным каналом обладает чувствительностью 99% и специфичностью 100% для синдрома запястного канала.

Интраневральная гиперваскуляризация — ещё один признак с высокой диагностической точностью, хотя в хронических случаях она может отсутствовать.

Другие предлагаемые данные исследования включают ^ref:

• коэффициент уплощения более чем в 3 раза

• выбухание удерживателя сгибателей >4 мм

При наличии расщепленного срединного нерва можно измерить суммарную площадь поперечного сечения; увеличение площади поперечного сечения ≥4 мм между срединным нервом на уровне проксимальной трети квадратного пронатора и в карпальном канале обеспечивает чувствительность и специфичность >90% для синдрома карпального канала.

МРТ

МРТ обладает хорошей или отличной чувствительностью (84–100%) и специфичностью (85–94%) в диагностике синдрома карпального канала при использовании порогового значения площади поперечного сечения >15 мм. МРТ особенно хорошо подходит для выявления объёмных образований, артритических изменений и анатомических вариантов строения (например, расщепленного срединного нерва).

При синдроме карпального канала МРТ может выявить:

• ладонное выбухание удерживателя сгибателей

• утолщение нерва у входа в карпальный канал (на уровне гороховидной кости)

• уплощение нерва на выходе из канала запястья (на уровне крючка крючковидной кости)

• увеличение площади поперечного сечения

  • показатели ультразвукового исследования не коррелируют с данными МРТ

  • >15 mm на входе или выходе из канала запястья может использоваться в качестве диагностического критерия или порогового значения

  • >19 mm было предложено в качестве маркера тяжелого синдрома запястного канала

• отёк или потеря жировой клетчатки в канале запястья

• отёк нерва + /- накопление контраста

Лечение и прогноз

Синдром запястного канала изначально часто лечат консервативно с помощью шинирования (доказательная база ограничена ), физиотерапии и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Инъекции кортикостероидов в запястный канал могут облегчить симптомы. Периневральные инъекции стероидов под контролем УЗИ приводят к облегчению симптоматики и улучшению функции за счет фармакологического действия или, что менее вероятно, механического эффекта гидродиссекции, хотя долгосрочная (>6 месяцев) эффективность остается неясной. Оптимальная доза стероида для инъекций в запястный канал остается предметом дискуссий. В исследованиях сравнивались различные дозы триамцинолона в диапазоне от 10 мг до 80 мг; при этом некоторые данные указывают на то, что более высокие дозы (40–80 мг) могут обеспечивать лучшие электрофизиологические результаты и функциональный статус по сравнению с более низкими дозами (10–20 мг), хотя клиническая значимость этих различий варьирует, а более высокие дозы могут нести повышенный риск токсичности.

Хирургическое рассечение удерживателя сгибателей показано в случаях выраженной ночной боли, стойких дизестезий и удлинения дистальной моторной латентности срединного нерва по данным исследования нервной проводимости (>6 мс) ^ref. У большинства (~75%) пациентов после операции наблюдается отличный результат, хотя у ~10% симптомы ухудшаются, а ~10% требуется ревизионное вмешательство. Данное хирургическое вмешательство может выполняться открытым способом или чрескожно под контролем УЗИ.

Осложнения

• рецидивирующий синдром запястного канала (т.е. неэффективная декомпрессия запястного канала)

• повреждение срединного нерва: крайне редко

Дифференциальный диагноз

Возможный дифференциальный диагноз синдрома запястного канала включает:

• другие туннельные синдромы срединного нерва:

  • синдром круглого пронатора

  • синдром переднего межкостного нерва