Ахондроплазия

Ахондроплазия — это врождённое генетическое заболевание, приводящее к ризомелической карликовости и являющееся наиболее распространённой дисплазией скелета. Она имеет множество характерных рентгенологических признаков. 

Эпидемиология

В большинстве случаев возникает в результате спорадических мутаций, но может наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Гомозиготная ахондроплазия летальна. 

Распространённость составляет примерно 1 на 25 000–50 000 новорождённых, при этом лица мужского пола поражаются чаще, чем женского.

Клиническая картина

Ахондроплазия — наиболее частая причина карликовости с укорочением конечностей. У пациентов сохранен нормальный интеллект, однако может отмечаться задержка этапов моторного развития. Также может присутствовать специфический неврологический дефицит. Стеноз большого затылочного отверстия, например, может проявляться затруднением глотания или храпом (включая обструктивное апноэ во сне).

Патология

Заболевание возникает в результате мутации в гене рецептора 3 фактора роста фибробластов (FGFR3), расположенном на хромосоме 4p16.3, что приводит к нарушению формирования хрящевой ткани. Данные белки представляют собой рецепторы на поверхности клеток, состоящие из внеклеточного домена с тремя иммуноглобулиноподобными участками, трансмембранного домена и внутриклеточной тирозинкиназы. 

Мутация в гене FGFR3 при ахондроплазии является мутацией с приобретением функции с конститутивной активацией ингибирующего сигнала. Поражаются все кости, формирующиеся путем энхондрального окостенения. Кости, формирующиеся путем перепончатого окостенения, не поражаются, что обеспечивает нормальное развитие свода черепа.

Ассоциированные состояния

• Синдром SADDAN: тяжелая ахондроплазия с задержкой развития и черным акантозом

Рентгенологические признаки

Поражаются практически все кости скелета, поэтому во всех частях тела определяются костные изменения со вторичными изменениями мягких тканей. Антенатально признаки ахондроплазии трудно диагностировать до 3^-го триместра.

УЗИ

К ультразвуковым признакам, выявляемым антенатально, относятся:

• укорочение длины бедренной кости: часто значительно ниже 5-го перцентиля

  • отношение длины бедренной кости (FL) к бипариетальному размеру (BPD) считается информативным показателем

• кисть в виде «трезубца»: 2-й, 3-й и 4-й пальцы разведены и имеют примерно одинаковую длину

• разведение 1-го, 2-го, 3-го и 4-го пальцев

• выступающий лоб: выступающие лобные бугры

• западение переносицы

Обзорная рентгенография / КТ / МРТ

Признаки на рентгенограммах, КТ и МРТ схожи и рассматриваются здесь совместно.

Череп

• относительно крупный свод черепа при малом основании черепа

• выступающие лобные бугры с западением переносицы (ретрузия средней трети лица)

• суженное большое затылочное отверстие

• цервикомедуллярный перегиб

• относительное приподнятие ствола мозга, приводящее к расширению супраселлярной цистерны и вертикальной ориентации прямого синуса

• сообщающаяся гидроцефалия (вследствие венозной обструкции на уровне сигмовидного синуса)

• большой передний родничок в младенческом возрасте; может сохраняться до возраста 5–6 лет

Также см. статью аномалии основания черепа при ахондроплазии для подробного обсуждения.

Позвоночник

• задний скаллопинг тел позвонков

• прогрессирующее уменьшение межножкового расстояния в поясничном отделе позвоночника: уменьшение на уровне L5–S1 патогномонично

• гиббус: грудопоясничный кифоз с пулевидным/гипоплазированным позвонком (не путать с синдромом Гурлер)

• стеноз позвоночного канала вследствие укорочения ножек дуг

• утолщение пластинок дуг позвонков

• расширение межпозвонковых дисков

• увеличение угла между крестцом и поясничным отделом позвоночника

Грудная клетка

• булавовидное расширение передних концов ребер

• переднезаднее сужение ребер

Таз и тазобедренные суставы

• горизонтальная крыша вертлужной впадины (уменьшение ацетабулярного угла)

• небольшие квадратные крылья подвздошных костей (в форме «надгробий» или «ушей Микки Мауса»)

• небольшая вертлужная впадина в форме «трезубца»

• вход в таз в форме бокала для шампанского

• короткие крестцово-подвздошные вырезки

Конечности

• метафизарное расширение: может придавать костям вид раструба

• бедренные и плечевые кости особенно укорочены (ризомелическое укорочение)

• удлинённая малоберцовая кость: головка малоберцовой кости находится на уровне плато большеберцовой кости

• искривление средних сегментов нижних конечностей

• конечности также могут казаться утолщёнными, но в абсолютных значениях нормальны; утолщение визуально воспринимается таковым из-за уменьшенной длины

• кисть в виде трезубца

• симптом шеврона

• пястные и плюсневые кости, а в некоторых случаях и проксимальные фаланги, укорочены и имеют сходную длину

• псевдоэпифизы или добавочные эпифизы

Полезную мнемонику можно найти здесь.

Лечение и прогноз

Часто существует риск компрессии шейного отдела спинного мозга вследствие сужения большого затылочного отверстия.

Лечение варьирует и обычно включает ортопедические вмешательства, в частности для коррекции кифосколиоза, а также нейрохирургические — для декомпрессии большого затылочного отверстия или шунтирования при гидроцефалии.

В целом прогноз благоприятный, продолжительность жизни у гетерозиготных пациентов близка к нормальной. При гомозиготной форме заболевание летально из-за развития дыхательной недостаточности.

История и этимология

Ахондроплазия буквально означает «без образования хряща», хотя суть патологии заключается в нарушении энхондрального окостенения (см. раздел «Патология» выше).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает другие, менее распространенные скелетные дисплазии, в том числе:

\n

• ахондрогенез

\n

• кампомелическая дисплазия

\n

• танатофорная дисплазия

\n

• хондроэктодермальная дисплазия (синдром Эллиса — ван Кревельда)

\n

См. также

\n

• причины искривления конечностей: общий дифференциальный ряд причин искривления (нижних) конечностей 

• ризомелическая карликовость: общий дифференциальный диагноз при ризомелическом укорочении конечностей

• ахондроплазия (мнемоника)