УЗИ плечевого сустава (методика)

Ультразвуковое исследование плечевого сустава — это быстрый, относительно доступный и динамический метод оценки вращательной манжеты плеча, который особенно полезен при диагностике:

• импинджмент-синдрома плечевого сустава

• нестабильности плечевого сустава

• патологии вращательной манжеты плеча

Исследование требует строгого соблюдения методики и правильного позиционирования пациента. Для обеспечения достаточного анатомического разрешения необходим высокочастотный (7-12 МГц) датчик; сканирование может проводиться как спереди, так и сзади.

Методика проведения

Безусловно, существует множество вариаций методики. Ниже представлен «типичный» протокол. Важно помнить об анизотропии сухожилий при ультразвуковом исследовании ОДА. Поэтому каждое сухожилие необходимо сканировать в нескольких плоскостях.

Длинная головка двуглавой мышцы плеча

Положение пациента: рука находится в нейтральном положении, согнута в локтевом суставе на 90°, предплечье супинировано (ладонь смотрит вверх).

Плоскости сканирования:

• проксимальный отдел сухожилия длинной головки бицепса визуализируется как в поперечной, так и в продольной плоскости в межбугорковой борозде по ходу под поперечной связкой плеча

• оно прослеживается кверху через интервал вращательной манжеты к месту его прикрепления у верхней суставной губы и суставной впадины лопатки

Нормальная картина:

• сухожилие должно располагаться в межбугорковой борозде с минимальным количеством жидкости вокруг него (влагалище сухожилия сообщается с полостью плечевого сустава)

• волокна сухожилия должны визуализироваться без разрывов (нарушения целостности), неоднородности структуры или утолщения (следует помнить об эффекте анизотропии)

Визуализируемая патология:

• вывих сухожилия длинной головки бицепса или подвывих

• разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

• тендинопатия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

• выпот в плечелопаточном суставе

Подлопаточная мышца

Положение пациента: рука сохраняется в том же положении, что и выше, и ротируется кнаружи, натягивая место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы.

Плоскости сканирования: сухожилие подлопаточной мышцы следует оценивать как в продольной, так и в поперечной плоскостях:

• продольные изображения: датчик располагают поперечно (в медиолатеральном направлении) над головкой плечевой кости, при этом метка датчика направлена от туловища пациента; затем датчик перемещают сверху вниз для визуализации трех отделов сухожилия: верхних, средних и нижних волокон; затем:

  • динамическое исследование: при внутренней и наружной ротации плеча при неподвижном датчике можно оценить возможный импиджмент сухожилия; признаком чего является сминание сухожилия во время внутренней ротации при его прохождении под клювовидным отростком

• поперечные изображения: повернув датчик на 90° (теперь в краниокаудальном направлении) меткой к голове пациента, можно оценить короткую ось трех порций сухожилия путем медленного перемещения датчика от места его прикрепления к малому бугорку по направлению к срединной линии

Данные исследования в норме:

• плоское сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку

• большинство разрывов/тендинопатий поражают краниальные отделы сухожилия, которые также труднее всего визуализировать

• при вывихе сухожилия двуглавой мышцы плеча оно располагается кпереди от сухожилия подлопаточной мышцы, что удерживает его вне сустава. Действительно, вывих сухожилия длинной головки бицепса часто сочетается с разрывами подлопаточной мышцы, а также с предшествующим передним вывихом плеча в анамнезе

Визуализируемая патология:

• тендинопатия подлопаточной мышцы

• вывих или подвывих сухожилия длинной головки бицепса

Надостная мышца

Положение пациента: плечо ротировано кнутри и разогнуто (положение «рука в заднем кармане» или «почесывание между лопатками»).

Плоскости сканирования:

• сухожилие надостной мышцы следует визуализировать как в продольной, так и в поперечной плоскостях

• помните, что большинство разрывов происходит в самом дистальном отделе, поэтому эту область следует исследовать с особой тщательностью

Нормальная картина:

• сухожилие повторяет изогнутый контур головки плечевой кости, уплощаясь в месте прикрепления к большому бугорку

• имеет фибриллярную структуру

• субакромиально-субдельтовидная сумка должна визуализироваться в виде тонкой гиперэхогенной линии, идущей параллельно сухожилию сверху

• наличие жидкости (расслоение гиперэхогенной линии гипоэхогенной жидкостью) является патологическим признаком, как и утолщение сумки

Визуализируемая патология:

• тендинопатия сухожилия надостной мышцы

• разрыв сухожилия надостной мышцы

  • симптом хрящевого интерфейса

• кальцифицирующий тендинит вращательной манжеты

• субакромиально-субдельтовидный бурсит

Подостная мышца

Положение пациента: пациент заводит руку через грудь и касается ладонью противоположного плеча.

Плоскости сканирования: сухожилие подостной мышцы следует оценивать как в продольной, так и в поперечной плоскостях.

Данные исследования в норме:

• разграничение сухожилия подостной мышцы и сухожилия надостной мышцы затруднено настолько, что используется условная граница в 1,5 см от переднего края надостной мышцы, то есть первые верхние 1,5 см вращательной манжеты определяются как надостная мышца, а следующие 1,5 см — как сухожилие подостной мышцы

• толщина заднего отдела вращательной манжеты значительно меньше переднего (3,6 мм против 6 мм), поэтому истончение не следует интерпретировать как частичный разрыв

Визуализируемая патология:

• тендинопатия подостной мышцы, включая разрывы (примечание: изолированный разрыв подостной мышцы без сопутствующего разрыва надостной мышцы встречается редко)

Суставная губа лопатки

Положение пациента: такое же, как для подостной мышцы, и каудальнее для визуализации нижних отделов задней губы. Для переднего отдела — поперечно, как для сухожилия бицепса, а для более задних отделов — рука за головой с отведением плеча. По данным литературы метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, особенно для задней губы.

Плоскости сканирования: наиболее информативна поперечная.

Нормальная картина:

• в норме суставная губа представляет собой четко очерченный гиперэхогенный треугольник, являющийся продолжением подлежащей суставной впадины лопатки.

• комплекс Бьюфорда (чувствительность/специфичность неизвестны)

Визуализируемая патология:

• дефект Хилла — Сакса

• разрыв суставной губы: гипоэхогенная зона >2 мм; вакуум-феномен между суставной губой и суставной впадиной лопатки; отсутствие суставной губы; подвижность суставной губы при динамическом исследовании

• подгубное отверстие (чувствительность/специфичность неизвестны)

Вырезка лопатки

Положение пациента: как для подостной мышцы.

Данные исследования в норме: небольшая вырезка в ости лопатки.

Визуализируемая патология:

• паралабральная киста, ассоциированная с повреждениями SLAP

• ганглионарная киста вырезки лопатки

Акромиально-ключичный сустав

Положение пациента: подходит любое положение.

Данные исследования в норме: проблемная нижняя поверхность акромиально-ключичного сустава, к сожалению, не визуализируется.

Визуализируемая патология:

• остеоартроз, характеризующийся остеофитами; формированием субхондральных кист

  • это частая случайная находка

  • болезненность при пальпации может помочь в диагностике

• os acromiale

• нестабильность сустава

Динамическое исследование

Положение пациента: зависит от исследуемого сухожилия. Движения по типу «взмахов крыльев» (отведение и приведение) могут продемонстрировать скольжение сухожилия надостной мышцы под акромиально-ключичным суставом.

Плоскости сканирования: обычно продольно вдоль сухожилия.

Нормальная картина: тонкая гиперэхогенная подакромиально-поддельтовидная сумка должна свободно скользить между акромиально-ключичным суставом и сухожилием надостной мышцы.

Визуализируемая патология:

• импинджмент-синдром плечевого сустава

• нестабильность плечевого сустава