Радиопедия
Меню

Селективная внутренняя радиотерапия

Синонимы: Радиоэмболизация печени, Селективная внутренняя радиотерапия (SIRT), SIRT, Терапия микросферами иттрия-90, Трансартериальная радиоэмболизация, TARE

Yuranga Weerakkody

Онкология Интервенционная радиология Гепатобилиарная система

Селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT), также известная как трансартериальная радиоэмболизация (TARE) или радиоэмболизация печени, представляет собой метод лечения нерезектабельных опухолей печени. Процедура заключается в транскатетерном введении радиоактивных частиц через печёночную артерию.

Технически это разновидность брахитерапии, которая предполагает доставку инъекционной формы источника излучения в заданный объём перфузии ткани.

Метод обычно считается эффективным у пациентов с гепатоцеллюлярным раком, нейроэндокринными и колоректальными метастазами в печень. Как правило, он включает однократное введение микросфер с иттрием-90 (Y-90) в печеночную артерию. Преимущественное накопление в опухолях печени достигается за счет их преимущественного кровоснабжения из печеночной артерии. При этом средняя доза облучения опухоли превышает 200 Гр.

Это метод лечения опухолей печени (первичных или вторичных) у пациентов, которым не показано хирургическое лечение, в том числе при таких состояниях, как:

  • нерезектабельные метастазы в печень

  • нерезектабельный гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)

  • прогрессирование опухоли печени, несмотря на проводимое лечение

  • симптомы, обусловленные массивным опухолевым поражением печени или избытком гормонов (нейроэндокринные опухоли)

  • «мост к трансплантации»: остановка прогрессирования опухоли в период ожидания трансплантации печени

  • ожидаемая продолжительность жизни >90 дней

  • преобладание опухолевого поражения печени

  • распространенное или прогрессирующее внепеченочное поражение

  • исходно неудовлетворительная функция печени

  • функциональный статус по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) >3

  • выраженное гепатопульмональное шунтирование

  • рефлюкс в артерии, кровоснабжающие гастродуоденальную зону

  • некорригируемые внепеченочные шунты

  • тромбоз воротной вены (хотя в инструкции к препарату он указан как противопоказание к применению полимерных микросфер), лечение стеклянными микросферами успешно проводилось у пациентов с данным состоянием при условии суперселективного введения

  • ожидаемая продолжительность жизни <90 дней

  • общий билирубин >2.0 mg/dL

  • противопоказания к ангиографии:

Первичные и метастатические злокачественные опухоли печени получают 80–100% своего кровоснабжения из печеночной артерии, в отличие от неизмененной ткани печени, которая получает из нее лишь 20%. Это позволяет применять более высокие дозы внутренней лучевой терапии или химиотерапии, чем нормальная печень могла бы перенести в обычных условиях.

Транскатетерная инфузия радиоизотопа в печеночную артерию обеспечивает высокие дозы внутриопухолевого облучения, щадя окружающую здоровую паренхиму печени (или, по крайней мере, воздействуя на неизмененную печень лишь низкой, допустимой дозой излучения).

Процедура выполняется путем внутриартериального введения стеклянных или полимерных микросфер, меченных Y-90 (бета-излучатель), в рамках интервенционного радиологического вмешательства. В качестве альтернативных изотопов используются меченный I-131 Lipiodol, Re-188, Ho-166.

Y90 является единственным коммерчески доступным изотопом, широко применяемым во всем мире и имеющим общепринятые протоколы дозиметрии.

Преимущество Ho-166 заключается в использовании малой предварительной (scout) дозы самого терапевтического изотопа для локализации и оценки фракции легочного шунтирования, что обеспечивает более точный расчет терапевтической дозиметрии.

Применение I-131 изначально считалось многообещающим, однако не получило широкого распространения из-за его диссоциации от лиганда и необходимости длительной изоляции пациента после введения.

Re-188 вызывает растущий интерес как более доступный аналог Y90 («Y90 для бедных») благодаря длительному периоду полураспада его генератора (6 месяцев).

  • обследование перед процедурой

  • лабораторные исследования для подтверждения адекватного уровня билирубина, показателей коагулограммы и тромбоцитов

  • введение 99mTc-MAA (макроагрегатов альбумина) в собственную печёночную артерию с последующей сцинтиграфией для определения степени шунтирования в лёгкие (фракция лёгочного шунта) и кишечник

  • подтверждение проходимости воротной вены

  • расчёт дозы Y-90 на основе площади поверхности тела, процента объёма опухоли в печени, функции печени и фракции лёгочного шунтирования

  • предварительная ангиограмма для оценки сосудистой анатомии, подтверждения локализации метастазов, введения 99mTc-MAA для сканирования вскоре после ангиографии, выявления внепечёночных артерий, отходящих от чревного ствола, которые необходимо обойти или эмболизировать, включая пузырную артерию при наличии желчного пузыря

  • левая и правая доли печени обычно подвергаются лечению в рамках двух отдельных процедур с интервалом не менее 4 недель для сохранения адекватной функции печени и возвращения уровней билирубина, печёночных ферментов и тромбоцитов к исходным значениям

  • перед инфузией микросфер с Y-90 внепечёночные ветви при необходимости эмболизируют или окклюзируют

  • принимаются тщательные меры предосторожности для минимизации лучевой нагрузки на персонал, включая изоляцию и подготовку сфер в боксе с акриловой защитой, которая поглощает бета-излучение и минимизирует образование тормозного излучения

  • после инфузии Y-90 и удаления катетера обычно выполняют снимки на гамма-камере с использованием тормозного излучения, генерируемого бета-частицами, для визуализации локализации микросфер

Оценка после процедуры

  • сцинтиграфия с Tc-99m-MAA после первой ангиограммы для определения внепечёночного шунтирования

  • лабораторные исследования непосредственно перед и после двух лечебных процедур

  • контрольная КТ или МРТ печени через 3-6 месяцев после лечения

Article courtesy of Yuranga Weerakkody, Radiopaedia.org, rID: 17411, CC BY-NC-SA

Клинические случаи