Лучевой пневмонит

Лучевой пульмонит представляет собой острое проявление радиационно-индуцированного поражения легких и относительно часто встречается после лучевой терапии злокачественных новообразований грудной стенки или органов грудной клетки.

В данной статье не рассматриваются изменения, наблюдаемые в поздней фазе. Пожалуйста, обратитесь к статье радиационно-индуцированное поражение легких для общего обзора и к статье лучевой фиброз легких для подробного обсуждения этих поздних изменений.

Эпидемиология

Обсуждение эпидемиологии радиационно-индуцированного поражения легких см. в основной статье: радиационно-индуцированное поражение легких.

Клиническая картина

Лучевой пневмонит обычно развивается в интервале от 4 до 12 недель после завершения курса лучевой терапии, хотя изменения могут наблюдаться уже через одну неделю, особенно у пациентов, получивших высокую суммарную дозу и/или проходивших химиотерапию.

К типичным симптомам относятся:

• кашель

• одышка (при физической нагрузке или в покое)

• субфебрильная температура

• дискомфорт в грудной клетке

• плевритическая боль

Патология

Лёгкие являются наиболее чувствительным органом при облучении грудной клетки и выступают главным дозолимитирующим фактором. Лучевой пневмонит отражает острую реакцию лёгких на ионизирующее излучение и включает:

• гибель пневмоцитов I типа

• повышение проницаемости капилляров, приводящее к

• интерстициальному и альвеолярному отёку

• проникновению воспалительных клеток в просвет альвеол

Если изменения выявляются в необлучённом лёгком, в качестве их первопричины предполагается иммуноопосредованный лимфоцитарный альвеолит.

Рентгенологические признаки

Хотя изменения в лёгких обычно ограничены полем облучения, иногда могут наблюдаться изменения и в остальной части лёгкого.

Обзорная рентгенография

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки неспецифичны, но ограничены полем облучения, при этом наиболее часто выявляются затемнения воздушных пространств. Иногда также наблюдаются плевральный выпот или ателектаз.

КТ

КТ не только лучше визуализирует паренхиматозные изменения, но и часто демонстрирует изменения, локализованные в пределах поля облучения, что облегчает постановку диагноза. При стереотаксической абляционной лучевой терапии форма поля облучения не имеет прямых краёв и не соответствует традиционным полям конвенциональной лучевой терапии. В связи с этим форма может выглядеть менее искусственной.

В случаях раннего или маловыраженного лучевого пневмонита на КТ могут определяться зоны затемнения по типу матового стекла, несмотря на нормальную картину рентгенографии органов грудной клетки.

Двумя наиболее частыми данными исследования являются затемнения по типу «матового стекла» и/или консолидация воздушных пространств. Необычные паттерны затемнений воздушных пространств включают:

• симптом ореола: консолидация легочной ткани, окруженная затемнениями по типу «матового стекла»

• симптом обратного ореола: затемнения по типу «матового стекла», окруженные полулунной или кольцевидной зоной консолидации 

Дополнительные признаки, которые иногда наблюдаются, включают: 

• узелковоподобный паттерн

  • первые несколько месяцев

  • имеет тенденцию к разрешению или слиянию 

• картина «дерева в почках»

  • следует провести дифференциальный диагноз с присоединением вторичной инфекции 

• позже может развиться утолщение перегородок, формирующее на фоне альвеолярных затемнений паттерн «булыжной мостовой»

• ипсилатеральный плевральный выпот

  • наблюдается в течение 6 месяцев после завершения терапии

  • обычно небольшой

  • может сохраняться месяцами

• ателектаз

• некроз легкого: редко

• хронический плевральный выпот

  • обычно небольшой

  • может определяться гладкое локальное утолщение плевры

ФДГ-ПЭТ

ФДГ-ПЭТ, выполненная вскоре после завершения лучевой терапии, часто демонстрирует повышенную метаболическую активность в обоих легких, особенно периферической локализации. Лишь у незначительной части пациентов в дальнейшем развивается пневмонит, имеющий клинические или КТ-проявления.

Гиперфиксация ФДГ в зоне облучения обычно сохраняется в поздние фазы лучевого пневмонита (от 3 до 9 месяцев после завершения лечения) из-за наличия остаточного воспаления, в связи с чем клиническая ценность ПЭТ-КТ в этот период сомнительна.

Лечение и прогноз

Глюкокортикостероиды могут снизить тяжесть острого лучевого пневмонита. В зависимости от степени повреждения изменения могут быть незначительными и разрешаться спонтанно либо прогрессировать в респираторный дистресс-синдром взрослых с высокой летальностью. В хронической фазе может развиваться лучевой фиброз легких.

Дифференциальный диагноз

При наличии четких границ, соответствующих полю облучения, постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, особенно при известном анамнезе лучевой терапии органов грудной клетки. В случаях нетипичного распределения дифференциальный диагноз зависит от преобладающего признака:

• дифференциальный диагноз затемнений по типу матового стекла

• дифференциальный диагноз хронических затемнений воздушного пространства

Знание временной динамики изменений относительно лучевой терапии, суммарной полученной дозы, проведения химиотерапии и формы использованного поля облучения может оказать существенное влияние на дифференциальный диагноз, и поэтому эту информацию следует уточнить, если направивший клиницист не предоставил её.