Лучевой фиброз легких

Постлучевой фиброз легких представляет собой позднее проявление лучевого повреждения легких и относительно часто встречается после лучевой терапии злокачественных новообразований грудной стенки или органов грудной клетки.

В данной статье не рассматриваются изменения, наблюдаемые в острой фазе. Пожалуйста, обратитесь к статье о лучевом повреждении легких для ознакомления с общей информацией и к статье о лучевом пневмоните для подробного изучения острых изменений.

Эпидемиология

Для ознакомления с эпидемиологией лучевого поражения легких обратитесь к основной статье: лучевое повреждение легких.

Клиническая картина

Постлучевой фиброз легких обычно развивается в период от 6 до 12 месяцев после завершения курса лучевой терапии и может прогрессировать в течение срока до 2 лет.

Хотя у большинства пациентов симптомы отсутствуют, среди возможных жалоб отмечаются упорный сухой кашель и одышка.

Редко, особенно в настоящее время благодаря новым методикам лучевой терапии, радиационно-индуцированное хроническое повреждение легких может прогрессировать в хроническую дыхательную недостаточность, легочную гипертензию или хроническое легочное сердце. 

Патология

Ионизирующее излучение вызывает повреждение эпителия легких с высвобождением медиаторов воспаления, привлекающих воспалительные клетки. Они, в свою очередь, секретируют профибротические цитокины и хемокины, усиливая воспалительную реакцию. Эти профибротические медиаторы стимулируют фибробласты к продукции белков внеклеточного матрикса (например, коллагена), что приводит к их избыточному отложению. 

Рентгенологические признаки

Хотя изменения в лёгких обычно ограничиваются полем облучения, в остальной части лёгкого также изредка могут наблюдаться изменения.

Рентгенография

Могут определяться уменьшение объёма, нарушение архитектоники, смещение средостения, элевация купола диафрагмы и бронхоэктазы. В некоторых случаях может быть виден прямой край, соответствующий полю облучения. Анализ предыдущих исследований обычно демонстрирует прогрессирование от радиационного пневмонита (нечёткие затемнения), который постепенно становится более ретикулярным или линейным с постепенным уменьшением объёма.

КТ

КТ позволяет лучше дифференцировать изменения паренхимы, включая уменьшение объёма и бронхоэктазы, и часто демонстрирует изменения, ограниченные зоной поля облучения и не соответствующие анатомическим границам (например, междолевым щелям). Изменения включают:

• уменьшение объёма

• линейные рубцовые изменения

• хроническую консолидацию, часто с симптомом воздушной бронхограммы

  • обычно имеющую географическое неанатомическое распределение

  • может пересекать междолевые щели

• тракционные бронхоэктазы

• смещение сосудов корня легкого

• смещение средостения

• утолщение плевры

• ипсилатеральный плевральный выпот

Кавитация редко наблюдается в поздней острой фазе радиационно-индуцированного повреждения легких как следствие некроза легкого, и при ее наличии в качестве дифференциального диагноза следует рассматривать инфекционный процесс. 

Следует отметить, что при высококонформной лучевой терапии (например, 3D-CRT, IMRT, SBRT и протонной терапии) форма поля облучения не будет иметь прямых краев или соответствовать традиционным полям облучения при традиционной лучевой терапии. Таким образом, она может иметь менее искусственную форму и более строго ограничиваться опухолью (в отличие от прямых линий, традиционно наблюдаемых при стандартных полях лучевой терапии):

• рубцовоподобный паттерн: характеризуется полосовидным затемнением в области опухоли, сопровождающимся умеренным уменьшением объема

• опухолеподобный паттерн: характеризуется фокальной консолидацией/матовым стеклом в области опухоли, с наличием или отсутствием воздушных бронхограмм либо тракционных бронхоэктазов

МРТ

Хотя МРТ может играть роль в дифференциальной диагностике злокачественного процесса и фиброза, следует проявлять осторожность при интерпретации результатов, поскольку грануляционная ткань, отёк и зоны некроза могут имитировать опухолевый узел, особенно при сопутствующем фиброзе.

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ

После стихания воспаления, обычно через 9–15 месяцев после завершения лечения, ПЭТ с ФДГ полезна для дифференциации лучевого фиброза от рецидива или радиационно-индуцированного злокачественного новообразования, поскольку фиброз метаболически не активен.

Следует учитывать, что накопление ФДГ обычно сохраняется вплоть до поздних фаз лучевого пульмонита (от 3 до 9 месяцев после завершения лечения) из-за наличия остаточного воспаления, поэтому в этот период клиническая ценность ПЭТ-КТ сомнительна.

Лечение и прогноз

При сформировавшемся фиброзе специфическое лечение отсутствует, за исключением динамического наблюдения для оценки рецидива опухоли.

Дифференциальный диагноз

При наличии четкой границы, соответствующей полю облучения, постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, особенно при наличии сведений о лучевой терапии органов грудной клетки в анамнезе.

Знание динамики изменений относительно сроков лучевой терапии, суммарной очаговой дозы, проведения химиотерапии и конфигурации использованных полей облучения может существенно повлиять на дифференциальный диагноз, поэтому эти данные необходимо уточнить, если направивший врач их не предоставил. При высококонформной лучевой терапии любое дальнейшее увеличение размеров или объема остаточных рубцовых или объемных изменений в зоне облучения подозрительно в отношении рецидива заболевания. 

Дифференциальный диагноз включает:

• другие причины фиброза легких

• другие причины бронхоэктазов

• туберкулёз (особенно в случаях, когда облучению подвергались верхушки лёгких)

• рецидивирующее или радиационно-индуцированное злокачественное новообразование:

  • рецидив в поле облучения обычно возникает в течение 3 лет после даты завершения лечения

  • увеличение размеров рубцевидного или опухолеподобного паттерна фиброза в зоне лечения

    • следует помнить, что постлучевые фиброзные изменения обычно развиваются примерно через 9 месяцев, но могут наблюдаться в срок до 2 лет после завершения лечения

    • для злокачественных опухолей часто характерно отсутствие симптома воздушной бронхографии и наличие выпуклых наружных контуров

    • может наблюдаться вовлечение грудной стенки, костей или увеличение лимфатических узлов

  • ФДГ-ПЭТ-КТ информативна, так как демонстрирует повышенную метаболическую активность при злокачественных опухолях

    • в зонах воспаления может наблюдаться ложноположительное накопление ФДГ