Радиопедия
Меню

Глутаровая ацидурия 1-го типа

Синонимы: Глутаровая ацидемия типа I, Глутаровая ацидемия I типа, Глутаровая ацидурия 1-го типа

Yune Kwong

Центральная нервная система Педиатрия

Глутаровая ацидурия 1-го типа — это лейкодистрофия, которую можно классифицировать как органическую ацидопатию. Она характеризуется весьма вариабельной клинической картиной, а лабораторные исследования не всегда являются диагностическими. В связи с этим методы визуализации играют важную роль, поскольку МРТ-признаки могут быть характерными.

Глутаровая ацидурия 1-го типа — редкая органическая ацидурия с расчетной распространенностью 1 случай на 100 000 новорожденных. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, поэтому фактором риска являются близкородственные браки.

Клиническая картина вариабельна, однако, как правило, у поражённых новорождённых в первые несколько месяцев жизни развивается макроцефалия, но в остальном симптомы отсутствуют. У большинства пациентов заболевание манифестирует острой энцефалопатией на фоне инфекции или острого катаболического состояния, например, нарушений со стороны ЖКТ. В связи с этим начальные проявления могут напоминать вирусный энцефалит или острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ). После острой манифестации развиваются экстрапирамидные симптомы, которые при визуализации коррелируют с поражением полосатого тела и последующим некрозом.

У некоторых пациентов наблюдается постепенное начало без эпизодов острого ухудшения состояния, у других заболевание манифестирует во взрослом возрасте прогрессирующей энцефалопатией либо протекает бессимптомно.

Глутаровая ацидурия I типа вызвана наследственным дефицитом фермента глутарил-КоА-дегидрогеназы (GCDH). Это приводит к накоплению глутаровой кислоты и 3-гидроксиглутаровой кислоты в головном мозге и биологических жидкостях, включая мочу (отсюда название «глутаровая ацидурия»). Глутаровая ацидурия II типа представляет собой другое заболевание, обусловленное дефицитом иных ферментов.

Рутинный анализ крови, мочи и ЦСЖ на вышеуказанные метаболиты может вводить в заблуждение, поскольку их экскреция носит интермиттирующий характер даже во время эпизодов острой декомпенсации. В связи с этим лучевая диагностика играет важную роль в подобных ситуациях.

Окончательный диагноз глутаровой ацидурии 1 типа может быть установлен с помощью ДНК-диагностики, направленной на поиск мутаций в гене GCDH на 19-й хромосоме.

МРТ является методом выбора при оценке глутаровой ацидурии 1-го типа. У детей с тяжелой клинической картиной выявляются двусторонние изменения базальных ганглиев с исходным набуханием, которое впоследствии прогрессирует в атрофию и некроз. Могут поражаться и другие структуры серого вещества, например, черное вещество и зубчатые ядра. Также описана гиперинтенсивность покрышечных трактов вдоль дна четвертого желудочка. Задержка миелинизации является еще одним признаком у младенцев с тяжелым течением.

Вышеуказанные изменения не обязательно наблюдаются у детей с менее тяжелым течением. Общими признаками для обеих групп пациентов являются макроцефалия, расширение субарахноидальных конвекситальных пространств и широкие пространства ЦСЖ кпереди от височных полюсов и в сильвиевых щелях. Вопрос о том, представляют ли эти широкие пространства ЦСЖ арахноидальные кисты, а не атрофию и недооперкуляризацию сильвиевых щелей, остается нерешенным. 

Вследствие расширения конвекситальных субарахноидальных пространств проходящие в них мостовые вены подвержены разрыву даже при незначительной травме, и у таких пациентов могут возникать субдуральные кровоизлияния. В связи с этим рентгенологу необходимо знать радиологические признаки глутаровой ацидурии I типа, чтобы избежать ошибочного диагноза неслучайной травмы. Описанные выше данные исследования не являются специфичными по отдельности, однако их сочетание у ребёнка с макроцефалией и экстрапирамидными симптомами крайне подозрительно, если не патогномонично.

Характеристики сигнала:

  • T1: низкий сигнал

  • T2/FLAIR: высокий сигнал

  • GE/SWI: эффект магнитной восприимчивости отсутствует

  • DWI: ограничение диффузии в острой фазе

  • T1 C+ (Gd): накопление контраста отсутствует

  • МР-спектроскопия: пик лактата в базальных ганглиях в острой фазе

Глутаровая ацидурия 1-го типа — это медленно прогрессирующее заболевание с эпизодами острого ухудшения состояния, часто возникающими на фоне инфекции. Прогрессирующие экстрапирамидные симптомы приводят к инвалидизации, однако интеллектуальные способности могут оставаться сохранными. Без лечения летальный исход обычно наступает в первом десятилетии жизни на фоне острого обострения (криза).

Необходимо стремиться к ранней постнатальной диагностике, поскольку раннее начало лечения до развития метаболической декомпенсации дает наилучшие шансы предотвратить неврологические нарушения (после возникновения метаболического криза поражение базальных ганглиев неизбежно). По этой причине все сибсы больного ребенка и все последующие беременности должны проходить скрининг на это заболевание. Тем не менее, в некоторых случаях заболевание продолжает прогрессировать, несмотря на все адекватные лечебные мероприятия.

Лечение в острой стадии направлено на предотвращение и коррекцию катаболического состояния. В хронической стадии назначается низкобелковая диета с добавлением карнитина и рибофлавина.  

Общие аспекты дифференциальной диагностики для отдельных признаков включают:

Article courtesy of Yune Kwong, Radiopaedia.org, rID: 20966, CC BY-NC-SA