Подозрение на физическое насилие

Подозрение на физическое насилие (SPA), также известное как неслучайная травма (NAI) или умышленная травма, у младенцев и детей младшего возраста представляет собой как этическую, так и юридическую проблему для лечащих врачей.

Рентгенологи могут быть первыми из медицинского персонала, кто заподозрит неслучайный характер повреждений при выявлении определенной картины травм. Знание этих признаков крайне важно, чтобы не упустить возможность уберечь ребенка от дальнейшего отсутствия заботы и жестокого обращения. В то же время принципиально важно не высказывать необоснованных подозрений, поскольку последствия для невиновного обвиненного родителя или опекуна крайне серьезны.

Терминология

На протяжении многих лет совокупность повреждений, возникающих в результате физического насилия над детьми, обозначалась множеством терминов. Хотя термин «неслучайная травма (NAI)» является повсеместным, предпочтительными считаются «подозрение на физическое насилие (SPA)» и «умышленная травма (II)».

Эпидемиология

По оценкам, в 2001 году жертвами жестокого обращения стали около 903 000 детей, в том числе:

• пренебрежение нуждами ребенка: 57%

• физическое насилие: 19%

  • повреждения кожи: наиболее часто

  • переломы отмечаются примерно в 30% случаев (диапазон 11–55%)

• сексуальное насилие: 10%

• психологическое насилие: 7%

• пренебрежение медицинскими нуждами: 2%

Клиническая картина

Ряд признаков расценивается как подозрительный:

• травма у неходячего/полностью зависимого ребенка

• несоответствие характера травмы предоставленному анамнезу

• задержка с обращением за медицинской помощью

• множественные переломы при отсутствии семейного анамнеза несовершенного остеогенеза

• кровоизлияние в сетчатку

• разрыв уздечки

• анамнез бытовых падений, приведших к перелому

  • несмотря на то, что падения происходят часто, переломы при этом случаются редко

Характерные повреждения

• травмы брюшной полости

• травмы грудной клетки

Рентгенологические признаки

Повреждения скелета

Рентгенография всего скелета (skeletal survey) выполняется при подозрении на жестокое обращение с ребенком для оценки и документирования распространенности повреждений скелета. Так называемая бебиграмма (при которой весь ребенок отображается на одном снимке) не является приемлемой заменой из-за общего более низкого качества изображения; для точной визуализации каждой анатомической области требуются разные параметры экспозиции.

При проведении рентгенографии скелета следует использовать свинцовые маркеры; в некоторых учреждениях повторно выполняют рентгенограммы, если в первичном поле экспозиции отсутствует свинцовый маркер.

В некоторых медицинских центрах выполняется сцинтиграфия костей благодаря ее способности выявлять рентгенологически скрытые переломы.

Специфические переломы

Ряд переломов признан высокоспецифичным для неслучайных травм (в отличие от случайных повреждений). К ним относятся:

• метафизарный перелом (так называемый перелом по типу «ручки лейки» или краевой угловой перелом)

  • выявляется у 39–50% детей в возрасте <18 месяцев, подвергшихся жестокому обращению

  • считается практически патогномоничным признаком неслучайной травмы

• переломы ребер

  • особенно задних отделов ребер

  • могут не сопровождаться кровоподтеками на коже

  • хотя энергичная сердечно-легочная реанимация иногда может приводить к переломам передних отделов ребер, переломы задних отделов ребер при ней не возникают

  • повреждения и/или переломы в области реберно-хрящевых сочленений

• переломы лопатки

• переломы грудины

Переломы с умеренной специфичностью в отношении неслучайной травмы:

• двусторонние переломы разной давности

• переломы пальцев у неходячих детей

• переломы или подвывихи позвонков 

• спиральные переломы плечевой кости 

• эпифизеолиз (отрыв эпифиза)

• сложные переломы черепа 

  • переломы костей черепа вне теменной области (перелом теменной кости более характерен для случайной травмы)

  • с вовлечением нескольких костей

  • диастаз швов

  • пересекающие черепные швы

  • вдавленный перелом (вдавленный перелом черепа)

Переломы с низкой специфичностью в отношении неслучайной травмы:

• переломы ключицы 

• простые линейные переломы теменной кости 

• одиночные переломы диафиза (спиральный перелом плечевой кости является исключением)

• переломы по типу «зелёной веточки»

Остеосцинтиграфия

Является наиболее чувствительным методом выявления переломов рёбер, лопатки, позвоночника, диафизов и костей таза. Результат становится положительным через несколько часов после травмы. В норме отмечается высокое накопление РФП в эпифизах костей, что не следует путать с переломом.

Определение давности повреждений

Возможность определить давность травм имеет решающее значение для судебно-медицинских целей, поэтому её следует проводить с особой осторожностью (конкретные руководящие указания см. в специализированной литературе).

Травматическое повреждение надкостницы может визуализироваться в сроки до 7 дней после травмы (и, следовательно, может использоваться для определения давности). Травматические повреждения надкостницы могут выявляться при повреждениях диафиза и рёбер. Заживление диафизарных повреждений начинается через одну неделю. Консолидация должна завершиться к 12 неделям. Переломы рёбер часто пропускаются, поэтому на практике через две недели повторяют рентгенографию органов грудной клетки для выявления консолидирующихся переломов.

Метафизарные повреждения (и повреждения реберно-хрящевых сочленений) заживают без периостальной реакции, и если они визуализируются, их давность составляет менее четырех недель. Переломы костей черепа также заживают без периостальной реакции, и если они определяются, их давность составляет менее двух недель.

Нейровизуализация при неслучайной травме (NAI)

КТ следует выполнять любому ребенку в возрасте до 1 года, которому проводится рентгенография всего скелета, а также любому ребенку в возрасте от 1 до 2 лет при подозрении на перелом костей черепа или внутричерепное повреждение.

КТ может выявить экстрааксиальные скопления, такие как субдуральное кровоизлияние, переломы костей черепа и повреждение паренхимы. При проведении этих исследований следует применять методики снижения дозы в связи с рисками, ассоциированными с лучевой нагрузкой. Выполнение объемного или спирального сканирования с толщиной реконструкции 1 мм и менее позволяет осуществлять MPR и 3D-реконструкцию, что максимально повышает выявляемость переломов костей черепа.

МРТ головного и спинного мозга следует выполнять всем детям с патологическими изменениями на КТ. МРТ головного мозга также может проводиться детям старшего возраста или при отсутствии анамнеза острой травмы головы. МРТ более чувствительна в отношении повреждений паренхимы, но менее чувствительна к переломам костей черепа. Это отличный метод для выявления экстрааксиальных кровоизлияний.

См.: нейровизуализация при неслучайной травме (NAI).

Практические аспекты

• скелетные дисплазии: одна из основных, хотя и редких, диагностических ловушек при выявлении NAI (неслучайных травм) (например, метафизарная дисплазия типа Шмида, несовершенный остеогенез I и IV типов), при которых могут отсутствовать яркие признаки развернутой клинической картины и которые можно легко ошибочно принять за NAI

  • признаки, позволяющие дифференцировать несовершенный остеогенез от NAI, включают:

    • наличие остеопении

    • искривление или ремоделирование костей

    • наличие вормиевых костей

• зоны роста также могут вызывать определенные диагностические трудности, чаще всего в области тазобедренного сустава, основания пятой плюсневой кости, локтевого сустава и акромиона

• родовые травмы

• рахит