Вывих локтевого сустава

Вывих локтевого сустава — второй по частоте вывих крупного сустава у взрослых и самый частый у детей. 

Эпидемиология

Вывихи в локтевом суставе встречаются часто и составляют 10–25% всех травм локтевого сустава у взрослого населения. Они являются наиболее частым вывихом у детей.

Клиническая картина

Пациенты обычно обращаются с жалобами на болезненный, отёчный сустав после падения на вытянутую руку; травма также часто происходит в контексте дорожно-транспортных происшествий, насильственных действий и спортивных мероприятий. При задних вывихах поражённый локтевой сустав обычно удерживается в положении неполного сгибания, тогда как пациенты с передними вывихами, как правило, принимают положение супинации предплечья с разгибанием в локтевом суставе. При осмотре сзади может определяться выступающий локтевой отросток, а ипсилатеральное предплечье может казаться «укороченным» по сравнению с контралатеральной конечностью. Объём движений будет ограничен.

Осложнения

К значимым сосудисто-нервным структурам, подверженным риску повреждения при вывихах в локтевом суставе (а также потенциально при попытках закрытого вправления), относятся:

• локтевой нерв

  • наиболее частая нейропраксия, ассоциированная с задним вывихом

• срединный нерв

  • обычно вовлекается передняя межкостная ветвь

  • может ущемляться при закрытом вправлении заднего вывиха

• лучевой нерв

• плечевая артерия

  • повреждение ассоциировано с передними вывихами

Патология

Механизм

Большинство вывихов локтевого сустава являются закрытыми и чаще всего задними (иногда заднелатеральными или заднемедиальными), хотя передние, медиальные, латеральные и дивергирующие (расходящиеся) вывихи также изредка встречаются ^ref.

Последний (дивергирующий) представляет собой сочетанный вывих в плечелоктевом, плечелучевом и проксимальном лучелоктевом суставах, приводящий к смещению лучевой и локтевой костей в противоположных направлениях. Также описан задний вывих с конвергирующим вывихом (или транслокацией) в проксимальном плечелучевом суставе и результирующим изменением взаимного расположения их сочленения с дистальным отделом плечевой кости.

Задние вывихи обычно возникают при падении на разогнутую руку в результате либо переразгибания, либо заднелатерального ротационного механизма травмы.

Ассоциированные изменения

Если вывих локтевого сустава сочетается с переломом (переломовывих), он считается «сложным». Изолированный вывих без перелома называют «простым».

Наиболее частым сопутствующим переломом у взрослых является перелом головки лучевой кости, хотя перелом венечного отростка также встречается часто. Когда все эти повреждения сочетаются при тяжелом заднем вывихе, такое состояние называют ужасной триадой локтевого сустава. Другие типы переломовывихов локтевого сустава включают трансолекранонный переломовывих и переломы переднемедиальной фасетки венечного отростка с сопутствующей варусной заднемедиальной нестабильностью. 

Наиболее частым сопутствующим переломом у детей является перелом медиального надмыщелка.

Рентгенологические признаки

В большинстве случаев для оценки вывихов локтевого сустава достаточно обзорной рентгенографии, хотя КТ всё чаще применяется для предоперационной оценки внутрисуставных переломов. 

Рентгенография

Вывих обычно очевиден, особенно при выполнении снимков в адекватных прямой и боковой проекциях, однако сложность заключается в выявлении сопутствующих переломов. 

Хотя на практике это требуется редко, линия, проведенная вдоль переднего края плечевой кости (передняя плечевая линия), и линия вдоль продольной оси лучевой кости должны пересекаться около центра головки мыщелка плечевой кости. 

Чек-лист описания

Помимо указания наличия вывиха, следует оценить и отразить в заключении ряд особенностей. 

• направление вывиха

  • задний, заднелатеральный, заднемедиальный, латеральный, медиальный или дивергирующий

• сопутствующие переломы

  • наиболее часто головки лучевой кости и венечного отростка

  • среди других встречающихся переломов — переломы медиального надмыщелка (у детей), латерального мыщелка, головки мыщелка плечевой кости, локтевого отростка

• при наличии клинических показаний может потребоваться визуализация лучезапястного и плечевого суставов

Лечение и прогноз

При простом остром вывихе в локтевом суставе (т. е. без сопутствующего перелома) предпочтителен консервативный подход с проведением закрытого вправления, которое достигается ручной стабилизацией проксимального отдела плечевой кости, пронацией предплечья, тракцией по оси и сгибанием в локтевом суставе с манипуляцией на локтевом отростке для достижения анатомического сопоставления.

После подтверждения стабильности в полном диапазоне движений, а также при варусной и вальгусной нагрузке, обычно накладывают заднюю лонгету на верхнюю конечность при сгибании в локтевом суставе под углом 90 градусов; цели лечения у таких пациентов могут включать раннюю физиотерапию после короткого курса иммобилизации. 

Неудача закрытой репозиции или нестабильность после неё требуют хирургического лечения; первое часто обусловлено ущемлением мягких тканей или наличием остеохондральных фрагментов.

Сложные переломовывихи локтевого сустава требуют оперативного лечения, состоящего из устранения вывиха, фиксации перелома и восстановления окружающих повреждённых мягких тканей (ORIF). Они значительно чаще сопровождаются неблагоприятным исходом, включая вторичный остеоартроз, ограничение объёма движений, нестабильность (~40%), рецидивирующий вывих, а также болевой синдром. 

В редких случаях может наблюдаться повреждение плечевой артерии (чаще встречается при открытых переломовывихах).