Перелом латерального мыщелка плечевой кости

Переломы латерального мыщелка плечевой кости, также называемые просто переломами латерального мыщелка (в соответствующем контексте), представляют собой относительно частые переломы области локтевого сустава, встречающиеся преимущественно у детей. Эти переломы могут быть малозаметными, однако своевременная диагностика крайне важна, так как повреждения без лечения со временем могут смещаться кзади (дорсально), приводя к выраженным нарушениям функции.

Терминология

Переломы латерального мыщелка плечевой кости обычно называют просто переломами латерального мыщелка. Они представляют собой совершенно иное состояние по сравнению с отрывным переломом латерального надмыщелка, при котором происходит отрыв ядра окостенения.

Эпидемиология

На них приходится ~13% (в диапазоне 5–20%) всех переломов локтевого сустава у детей, и они являются вторыми по частоте переломами области локтевого сустава в детском возрасте после надмыщелковых переломов.

Они встречаются у детей школьного возраста с пиком в возрасте 6 лет.

Механизм

Данные повреждения обычно возникают при падении на вытянутую руку. Существуют две теории относительно механизма травмы:

• компрессионная теория (push-off theory): прямая сила, направленная кверху и кнаружи, приводит к удару головки лучевой кости о головочку мыщелка плечевой кости

• тракционная / отрывная теория (pull-off theory): отрыв латерального мыщелка происходит вследствие тяги длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, создающих варусную нагрузку на супинированное предплечье

Классификация

Единая общепринятая система классификации отсутствует, применяется несколько вариантов (по состоянию на 2024 г.):

• Классификация Мильха

• Классификация Якоба

• Классификация Вейсса

• Классификация Сонга

Рентгенологические признаки

Рентгенография

На обзорных рентгенограммах тяжесть перелома может быть недооценена; иногда виден лишь небольшой костный фрагмент, прилежащий к проксимальному краю головки мыщелка плечевой кости. Перелом латерального мыщелка содержит как крупный хрящевой компонент, так и небольшую костную часть.

Оптимальной для визуализации перелома латерального мыщелка является внутренняя косая проекция, и ее всегда следует выполнять при диагностике перелома латерального мыщелка.

Эта проекция достигается пронацией руки; однако требуется осторожность, так как пронация в некоторых случаях может увеличить смещение.

Смещение дистального фрагмента перелома лучше всего визуализируется во внутренней косой проекции. Это связано с тем, что линия перелома обычно располагается заднелатерально.

КТ

КТ может быть полезна при оценке сложного перелома, но обычно не требуется при переломе латерального мыщелка. Вся необходимая информация, как правило, присутствует на обзорной рентгенограмме.

МРТ

МРТ позволяет визуализировать всю зону перелома (хрящ и кость) и может помочь выявить сопутствующие повреждения. Однако, хотя МРТ и не влияет на первичную тактику ведения, она может быть полезна при предоперационном планировании в случаях несращения.

Рентгенологическое заключение

При описании перелома латерального мыщелка важно указать:

• размер костного компонента

• смещение (в мм) на внутренней косой проекции

• сопутствующий выпот в локтевом суставе

• любые дополнительные повреждения

Лечение и прогноз

Значительная часть этих переломов имеет смещение менее 2 мм (по данным литературы, 33–69%) и обычно подходит для консервативного лечения. Консервативное лечение показано при смещении перелома <2 мм и интактном медиальном хрящевом шарнире. Оно включает иммобилизацию длинной гипсовой повязкой приблизительно на 4–6 недель.

Если на снимке во внутренней косой проекции смещение составляет >2 мм, риск дальнейшего смещения высок, поэтому рекомендуется оперативное лечение. Оперативное лечение при переломах со смещением проводится либо в виде закрытой репозиции с чрескожной фиксацией спицами, либо в виде открытой репозиции с внутренней фиксацией канюлированным винтом с шайбой. При выполнении открытой репозиции важно избегать задней и дистальной диссекции, так как это может нарушить кровоснабжение и привести к остеонекрозу.

Осложнения

Как при консервативном, так и при оперативном лечении могут возникать следующие осложнения:

• тугоподвижность

• замедленное сращение

• несращение

• смещение отломков

• вальгусная деформация локтевого сустава (cubitus valgus, которая может привести к позднему параличу локтевого нерва) и варусная деформация локтевого сустава (cubitus varus)

• остеонекроз

• деформация по типу «рыбьего хвоста»

• латеральное избыточное разрастание

• остановка роста (редко)

Дифференциальный диагноз

• чрезмыщелковый перелом: поперечный перелом, обычно проходящий через надмыщелковую ямку

• отрывной перелом латерального надмыщелка: отрыв ядра окостенения, а не поперечный перелом через мыщелок