Надмыщелковый перелом плечевой кости

Надмыщелковые переломы плечевой кости, часто называемые просто надмыщелковыми переломами, — это классическая педиатрическая травма, требующая настороженности, поскольку визуализационные данные могут быть малозаметными.

Эпидемиология

Простые надмыщелковые переломы обычно наблюдаются у детей младшего возраста и редко встречаются у взрослых; 90% случаев приходятся на детей в возрасте до 10 лет, с пиком в возрасте 5–7 лет. Эти переломы чаще встречаются у мальчиков и являются наиболее частыми переломами локтевого сустава у детей (55–80%).

Эти травмы практически всегда возникают вследствие случайной травмы, например падения с умеренной высоты (кровать/детский рукоход).

Редко (<5%) надмыщелковые переломы возникают в результате падения на согнутый локоть. Они встречаются у лиц более старшего возраста, требуют иной тактики ведения и рассматриваются отдельно: см. сгибательный надмыщелковый перелом.

Механизм

Существует два типа надмыщелковых переломов: разгибательный (95–98%) и сгибательный (<5%). 

Разгибательные надмыщелковые переломы обычно возникают в результате падения на переразогнутую руку в локтевом суставе. При этом локтевой отросток после упора в ямку локтевого отростка действует как точка опоры. Перелом плечевой кости начинается спереди, а затем распространяется кзади. Линия перелома является внесуставной, и (при наличии смещения) дистальный отломок смещается кзади.

Рентгенологические признаки

Классификация Гартланда используется для разделения разгибательных надмыщелковых переломов плечевой кости на три типа в зависимости от степени и направления смещения, а также наличия интактного кортикального слоя:

• тип I: без смещения или с минимальным смещением (<2 мм)

  • Ia: без смещения как в боковой проекции, так и в прямой проекции

  • Ib: минимальное смещение, деформация медиального кортикального слоя по типу валика, головка мыщелка плечевой кости по-прежнему пересекается передней плечевой линией

• тип II: со смещением (>2 мм) при сохранении интактного заднего кортикального слоя плечевой кости («на шарнире»)

  • IIa: без ротационной деформации, только с угловым смещением кзади. Передняя плечевая линия не пересекает головку мыщелка плечевой кости

  • IIb: ротационное или прямое смещение, но задний кортикальный слой плечевой кости сохраняет контакт

• тип III: полное смещение

  • IIIa: полное смещение кзади без кортикального контакта

  • IIIb: полное смещение с диастазом за счет мягких тканей (т. е. костные фрагменты разделены интерпозицией мягких тканей)

С момента первоначального описания был добавлен четвертый тип по Gartland, который диагностируется только интраоперационно. Чрезмыщелковый перелом классифицируется как тип IV по Gartland при наличии смещения и несостоятельности надкостничного шарнирного механизма, что приводит к разнонаправленной нестабильности как при сгибании, так и при разгибании.

Обзорная рентгенография

Рентгенограмм в боковой и переднезадней проекциях обычно достаточно, и во многих случаях они визуализируют очевидный перелом. Однако нередко линию перелома выявить не удается. В таких случаях принципиальное значение имеет оценка косвенных признаков:

• симптом передней жировой подушечки (симптом паруса): передняя жировая подушечка приподнимается суставным выпотом и визуализируется в виде треугольного просветления в боковой проекции

• симптом задней жировой подушечки

• передняя плечевая линия у большинства детей должна пересекать среднюю треть головки мыщелка плечевой кости, хотя у детей младше 4 лет передняя плечевая линия может проходить через переднюю треть и в норме (без повреждения)

Рентгенологическое заключение

После подтверждения надлежащего технического качества снимков оценка должна включать:

• описание перелома

  • локализация и особенно наличие внутрисуставного распространения

  • угловое смещение (с использованием передней плечевой линии)

  • соотношение лучевой и локтевой костей с дистальным отделом плечевой кости

• описание дополнительных признаков

  • оценка наличия выпота в суставе (симптом передней и задней жировых подушечек)

  • оценка соотношений в плечелучевом суставе

  • оценка точек окостенения локтевого сустава (CRITOE)

Лечение и прогноз

Хотя во многих случаях перелом отчетливо визуализируется, в некоторых ситуациях могут определяться только отёк мягких тканей или симптом передней жировой подушечки. Даже при отсутствии очевидного перелома пациенту показана иммобилизация гипсовой повязкой. Повторное выполнение рентгенограмм после стихания воспаления (обычно через 7–10 дней) может помочь в выявлении перелома.

Тактика лечения зависит от типа и степени углового смещения.

Тип I

Переломы I типа (без смещения) стабильны и подлежат лечению гипсовой иммобилизацией в течение приблизительно 3 недель.

Тип II

При типе IIa обычно требуется репозиция (особенно при угловом смещении более 20 градусов). Хотя традиционно эти переломы лечили консервативно с помощью гипсовой иммобилизации руки, согнутой под углом до 120 градусов, это существенно увеличивает риск развития ишемической контрактуры (контрактура Фолькмана), поэтому большинство авторов рекомендуют чрескожную фиксацию спицами (CRIF) и гипсовую иммобилизацию при сгибании менее 90 градусов. При типе IIb всегда требуется репозиция +/- фиксация.

Тип III

Переломы типа III иногда можно лечить аналогично типу II (закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами, CRIF), хотя часто сопоставлению отломков препятствует интерпозиция мягких тканей, что требует открытой репозиции.

При использовании спиц Киршнера их обычно вводят либо латеральным доступом (2 или 3 спицы), либо перекрёстно (одна спица медиально, одна спица латерально).

Осложнения

Выделяют три основных осложнения:

• неправильное сращение: приводит к cubitus varus (варусная деформация локтевого сустава, также известная как деформация по типу «ружейного приклада»)

• ишемическая контрактура (контрактура Фолькмана) вследствие повреждения/окклюзии плечевой артерии и приводящая к развитию ладонного компартмент-синдрома

• повреждение локтевого нерва, срединного нерва или лучевого нерва

  • в момент травмы чаще всего повреждается передний межкостный нерв (AIN; ветвь срединного нерва), затем лучевой нерв и далее локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва более характерно для переломов сгибательного типа.

Большинство повреждений AIN, лучевого и локтевого нервов разрешаются спонтанно без какого-либо вмешательства.

Остеонекроз является редким осложнением и подразделяется на два типа:

• тип A: остеонекроз латерального ядра окостенения, приводящий к дефекту верхушки блока и формированию деформации по типу «рыбьего хвоста»

• тип B: остеонекроз всего блока +/- части метафиза

Видео