Перелом головки лучевой кости

Переломы головки лучевой кости наряду с переломами шейки лучевой кости являются относительно частыми травмами, особенно у взрослых, хотя на рентгенограммах они могут быть малозаметными (оккультными). Переломы головки лучевой кости — наиболее распространенные переломы в области локтевого сустава.

Эпидемиология

Хотя переломы головки лучевой кости встречаются во всех возрастных группах, чаще всего они наблюдаются у взрослых (85% случаев в возрасте 20–60 лет) и чаще у женщин (М:Ж 1:2).

Патология

Переломы головки лучевой кости обычно возникают вследствие непрямой травмы, чаще всего при падении на отведенную руку с минимальным или умеренным сгибанием в локтевом суставе (0–80°). Это приводит к вальгусно-пронационной нагрузке, при которой головка лучевой кости с силой ударяется о головку мыщелка плечевой кости. На практике в анамнезе чаще всего фигурирует падение на вытянутую руку. Прямой удар в область локтевого сустава также может вызвать перелом головки лучевой кости, но встречается редко.

Хотя большинство переломов головки лучевой кости являются изолированными, также может наблюдаться ряд других повреждений: 

• перелом венечного отростка локтевой кости

  разрыв медиальной коллатеральной связки

  повреждение межкостной мембраны

  повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса на уровне запястья (переломовывих Эссекса — Лопрести)

Рентгенологические признаки

Для детальной классификации переломов головки лучевой кости может использоваться классификация Мейсона — Джонстона, хотя на практике большинство рентгенологов просто описывают повреждение. 

Рентгенография

Рентгенография локтевого сустава обычно выполняется в прямой и боковой проекциях, хотя очень часто также выполняется наружная косая проекция для лучшей визуализации головки лучевой кости. Если перелом не виден, но есть клиническое подозрение, может быть выполнена проекция Койла.

Переломы головки лучевой кости могут быть малозаметными и легко пропускаться на рентгенограммах. Важно оценивать рентгенограмму на предмет растяжения капсулы сустава, что в контексте травмы указывает на гемартроз. Даже если перелом не удается визуализировать, наличие выпота в суставе у взрослых следует расценивать как перелом головки лучевой кости без смещения.

Растяжение капсулы сустава лучше всего визуализируется в боковой проекции, где жидкость в капсуле сустава приподнимает перикапсулярную жировую клетчатку, что определяется как симптом передней или задней жировой подушечки. В норме передняя жировая подушечка может визуализироваться на рентгенограммах локтевого сустава, однако она плоская, а не выпуклая. Сзади неизмененная перикапсулярная жировая клетчатка скрыта в борозде и ямке локтевого отростка и становится видимой только при наличии растягивающей капсулу жидкости. 

КТ

КТ все чаще выполняется при внутрисуставных изменениях, поскольку данный метод значительно превосходит другие в оценке суставного контура и выявлении внутрисуставных фрагментов. 

Лечение и прогноз

Лечение зависит от степени смещения и вовлечения суставной поверхности (а также от сопутствующих повреждений). 

Консервативное лечение дает хорошие результаты при переломах без смещения и при отсутствии механического блока. 

Как правило, повреждения I типа (см. классификацию Mason) можно лечить консервативно, тогда как повреждения II типа требуют открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF). При повреждениях III типа часто требуется ранняя тотальная резекция головки лучевой кости. 

Эндопротезирование головки лучевой кости также является одним из вариантов лечения, помогая стабилизировать локтевой сустав и предотвратить проксимальную миграцию лучевой кости. Эндопротезирование головки лучевой кости демонстрирует благоприятные результаты по сравнению с ORIF у пациентов с полным внутрисуставным переломом и наличием более трех смещенных фрагментов. 

В целом пациенты могут рассчитывать на благоприятный исход, хотя вторичные остеоартротические изменения определенно встречаются у пациентов с внутрисуставными переломами. 

Практические рекомендации

Помимо описания наличия перелома лучевой кости, следует оценить +/- отразить в заключении ряд специфических признаков:

• перелом 

  • локализация

  • вовлечение суставной поверхности

  • суставная ступенька/диастаз

  • оскольчатый характер

  • смещение и вколачивание (импакция)

• сопутствующие повреждения

  • оценка остальных отделов локтевого сустава на наличие 

    • переломов венечного отростка

    • остеохондральных повреждений головки мыщелка плечевой кости

    • вывихов в локтевом суставе

    • перелома локтевого отростка

    • повреждения связок (расширение суставной щели вследствие разрыва медиальной коллатеральной связки)

• оценка лучезапястного сустава

  • при наличии любых клинических подозрений или при затруднении клинической оценки следует выполнить рентгенографию лучезапястного сустава для исключения переломовывиха Эссекса-Лопрести