Перелом медиального надмыщелка

Переломы медиального надмыщелка составляют почти все переломы надмыщелков и возникают при отрыве медиального надмыщелка. Они обычно наблюдаются у детей и могут представлять сложность для диагностики. Несвоевременное выявление этих повреждений может привести к стойким долгосрочным нарушениям функций.

Эпидемиология

Отрывные переломы медиального надмыщелка являются наиболее частым отрывным повреждением области локтевого сустава и обычно встречаются у детей и подростков. Переломы медиального надмыщелка часто сочетаются с вывихом в локтевом суставе и составляют приблизительно 12-20% всех переломов локтевого сустава в детском возрасте.

Механизм

В развитии отрывных переломов медиального надмыщелка играет роль ряд механизмов:

• задний вывих в локтевом суставе с передачей нагрузки на медиальный надмыщелок через локтевую коллатеральную связку (наиболее частый вариант; составляет две трети случаев переломов медиального надмыщелка)

• падение на вытянутую руку при полном разгибании в локтевом суставе, приводящее к внезапной тракции группы мышц-сгибателей и пронаторов предплечья 

• прямой удар (редко)

• хроническая травма также может возникать как у детей (локоть игрока малой лиги), так и у взрослых (локоть гольфиста) — рассматривается отдельно

Рентгенологические признаки

У пациентов детского и подросткового возраста знание последовательности окостенения локтевого сустава (для запоминания используется мнемоника CRITOE) крайне важно, поскольку оторванный и смещенный апофиз может симулировать другое ядро окостенения. 

В целом все ядра окостеневают примерно к 12 годам, появляясь в предсказуемом порядке: головка мыщелка плечевой кости, головка лучевой кости, медиальный (внутренний) надмыщелок, блок, локтевой отросток и, наконец, латеральный (наружный) надмыщелок. Отсутствие любого ядра окостенения или появление ядер в неправильной последовательности должно вызывать высокое подозрение на травму.

Особенно тяжелой диагностической ошибкой является пропуск отрывного фрагмента, смещенного в полость сустава и имитирующего центр окостенения блока плечевой кости.  

Рентгенография

Обычной рентгенографии, как правило, достаточно для оценки отрывных переломов медиального надмыщелка. При наличии сомнений сравнение с противоположной стороной может помочь в диагностике незначительного повреждения. В случае более сложных повреждений могут потребоваться методы послойной визуализации.

Признаки отрывного повреждения медиального надмыщелка включают:

• отёк мягких тканей

  • может быть единственным признаком повреждения без смещения

  • может быть единственным признаком у детей младше ~7 лет, у которых медиальный апофиз еще не окостенел

• расширение зоны роста (может быть полезно сравнение с противоположной стороной)

• явное смещение апофиза 

• перелом, проходящий через прилежащий метафиз плечевой кости

Рентгенологическое заключение

Помимо констатации наличия перелома медиального надмыщелка, следует оценить и описать ряд признаков:

• отрывной перелом

  • степень смещения

  • расположение смещенного фрагмента

  • наличие перелома прилежащего метафиза плечевой кости

  • наличие оскольчатого перелома апофиза

• локтевой сустав

  • тщательная оценка ядер окостенения на соответствие возрасту (см. CRITOE)

  • признаки вывиха в локтевом суставе (в момент травмы могло произойти спонтанное вправление)

    • переломы венечного отростка и головки лучевой кости (ужасная триада локтевого сустава)

Лечение и прогноз

Лечение зависит как от особенностей перелома, так и от индивидуальных характеристик пациента.

Перелом без смещения, особенно на недоминантной руке у лиц, не занимающихся спортом, можно лечить консервативно (три недели иммобилизации шиной на плечо) с хорошими результатами.

Переломы с минимальным смещением можно лечить либо гипсовой иммобилизацией, либо шиной на плечо, однако в 50% случаев это приводит к формированию псевдоартроза (ложного сустава).

Переломы со смещением или переломы доминантной руки (особенно у спортсменов), дисфункция локтевого нерва или нестабильность локтевого сустава являются относительными показаниями к хирургическому вмешательству. В таких случаях обычно требуется оперативное лечение, как правило, открытая репозиция и внутренняя фиксация канюлированным винтом, что обеспечивает стабильную фиксацию и позволяет начать раннюю разработку движений. Сращение кости достигается в 90% случаев. Частота консолидации при оперативном лечении в девять раз выше, чем при консервативном.

Абсолютными показаниями к оперативной фиксации являются невправимые ущемленные костные фрагменты и открытые переломы.

Оскольчатые переломы также можно лечить с помощью фиксации швами.

К счастью, поскольку эти повреждения затрагивают апофиз, а не эпифиз, остановки роста руки не происходит, однако неоптимальное сращение может приводить к нестабильности локтевого сустава и даже к рецидивирующим вывихам.