Синдром острой ишемии спинного мозга

Синдром острой ишемии спинного мозга, также известный как острый инфаркт спинного мозга или спинальный инсульт, встречается редко, но обычно проявляется выраженной неврологической симптоматикой и имеет неблагоприятный прогноз. 

Эпидемиология

Синдром острой ишемии спинного мозга составляет лишь 5–8% острых миелопатий и <1% всех инсультов. Демографический состав пациентов отражает основную причину заболевания, хотя в целом наблюдаются два пика с различной этиологией. В детском возрасте большинство случаев связано с травмой или пороками развития сердечно-сосудистой системы. Напротив, у взрослых заболевание чаще развивается в более зрелом возрасте, и при установлении причины оно обычно является следствием атеросклероза и связанных с ним осложнений (например, аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, тромбоэмболии). Отмечается очень незначительное преобладание лиц мужского пола (1,34:1).

Клиническая картина

У большинства пациентов симптомы развиваются остро, достигая максимальной выраженности в течение 12 часов более чем у 50% пациентов и в течение 72 часов у подавляющего большинства пациентов.

Хотя точный характер неврологических нарушений зависит от типа и уровня поражения, к частым начальным симптомам относятся:

• сенсорные нарушения (~60%), например, наличие проводникового уровня расстройств чувствительности

  • что может показаться несколько парадоксальным, учитывая, что чаще всего поражаются передние отделы спинного мозга

• выраженная боль в спине (~60%)

• нарушение контроля мочеиспускания (~60%), при этом большинству пациентов требуется катетеризация мочевого пузыря

• нарушение контроля дефекации (~40%)

• двигательные нарушения (~35%), например, мышечная слабость

Характер неврологических нарушений можно разделить на несколько отдельных вариантов, хотя в литературе существует значительная вариабельность в их номенклатуре и описании. Несколько упрощенный подход разделяет инфаркты спинного мозга на два основных типа в зависимости от того, какая спинальная артерия поражена:

• синдром передней спинальной артерии (наиболее частый)

  • двусторонний (из-за единственной срединной передней спинномозговой артерии)

  • паралич ниже уровня поражения (вначале вялый; позже спастический)

  • утрата болевой и температурной чувствительности

  • относительная сохранность проприоцептивной и вибрационной чувствительности (задние столбы)

  • неполный

    • синдром переднего рога

    • синдром «человека в бочке» при шейной локализации

• синдром задней спинномозговой артерии

  • обычно односторонний (из-за парных задних спинномозговых артерий) 

  • полная утрата чувствительности на уровне поражения

  • утрата проприоцептивной и вибрационной чувствительности ниже уровня поражения

  • минимальные, обычно преходящие, двигательные симптомы

Существует ряд менее распространённых вариантов клинической картины, терминология которых существенно различается, в том числе: 

• центральный инфаркт спинного мозга (часто результат выраженной гипотензии)

• синдром сулькальной артерии (приводящий к частичному синдрому Броун-Секара)

• полный поперечный инфаркт спинного мозга (также известный как поперечный медуллярный инфаркт)

Патология

Этиология

Причины включают: 

• идиопатическая (наиболее частая)

• атеросклероз (~33%) 

  • патология аорты

    • аневризма аорты

    • тромбоз аорты

    • расслоение аорты

    • хирургические вмешательства/манипуляции на аорте

  • расслоение позвоночной артерии/окклюзия

  • атеросклероз сосудов, непосредственно кровоснабжающих спинной мозг

• травма, например колотое ранение

• другие более редкие описанные причины

  • кардиогенная эмболия

  • фиброзно-хрящевая эмболия

  • кессонная болезнь: декомпрессионная болезнь при дайвинге

  • коагулопатии и гематологические нарушения (например, серповидноклеточная анемия)

  • спинальные артериовенозные мальформации

  • системная гипотензия

  • эпидуральная анестезия

  • лучевая васкулопатия

  • васкулит, в том числе вызванный употреблением кокаина

  • симпатэктомия

  • гастрэктомия

  • эзофагэктомия

Стоит отметить, что вопрос о том, являются ли хронические дегенеративные изменения позвоночника с остеофитами или протрузиями дисков, компримирующими спинной мозг, первопричиной острой ишемии спинного мозга, остаётся спорным. 

Рентгенологические признаки

МРТ является золотым стандартом визуализации спинного мозга и должна выполняться всем пациентам с подозрением на инфаркт спинного мозга не только для подтверждения диагноза, но и, что, возможно, более важно, для исключения других, более легко поддающихся лечению причин поражения спинного мозга (например, компрессии).

У пожилых людей чаще всего поражается артерия Адамкевича, тогда как у более молодых пациентов чаще наблюдается расслоение позвоночной артерии.

МРТ

Характерным признаком инфаркта спинного мозга является наличие патологически гиперинтенсивного сигнала на T2 в структуре спинного мозга, характер распределения которого зависит от бассейна кровоснабжения. Диффузионно-взвешенная томография (DWI) в спинном мозге затруднена, главным образом из-за артефактов от физиологического тока ЦСЖ, однако может визуализировать ограничение диффузии. В острой фазе спинной мозг также может выглядеть утолщенным из-за отёка. К сожалению, в первые 24 часа МРТ может быть отрицательной вплоть до 50% случаев.

Передняя спинальная артерия 

Поражение передней спинномозговой артерии составляет большинство случаев; при этом поражаются передний и центральный отделы спинного мозга, чаще всего с двух сторон. Во многих случаях первично поражаются клетки передних рогов и демонстрируют выраженный высокий сигнал на T2, приводя к возникновению карандашеподобных зон гиперинтенсивности, распространяющихся на несколько уровней. На аксиальных изображениях это выглядит как две яркие точки — так называемый признак «совиных глаз» или карандашеподобный вид.

Центральное поражение может быть более обширным, вовлекая не только серое вещество, но и центральное белое вещество, оставляя интактным лишь тонкий ободок окружающего периферического белого вещества.

В некоторых случаях в смежном теле позвонка визуализируется инфаркт, хотя это встречается редко.

Задняя спинномозговая артерия

Как правило, поражение задних спинномозговых артерий является односторонним (поскольку задние спинномозговые артерии парные) и обычно ограничивается задними столбами. 

Лечение и прогноз

Лечение острой ишемии спинного мозга направлено на устранение основной причины. В отличие от церебрального ишемического инсульта, доказательная база для рутинного применения тромболизиса в остром периоде крайне ограничена, хотя описаны клинические случаи успешного применения данной терапии. Медикаментозное лечение может включать антиагреганты, антикоагулянты и вазопрессоры для предотвращения гипотензии.

Неудивительно, что степень поражения спинного мозга и выраженность отёка указывают на неблагоприятный прогноз: многие пациенты утрачивают способность ходить и нуждаются в длительной катетеризации мочевого пузыря. Летальность составляет около 8%.

Пациенты с сохранной проприоцептивной чувствительностью, что указывает на интактность задних столбов, имеют более благоприятный прогноз, как и пациенты с меньшим объемом инфаркта (например, с симптомом «глаз совы»). Еще более благоприятный прогноз можно ожидать у пациентов с окклюзией одной сулькальной артерии (синдром сулькальной артерии).

В одном исследовании среди выживших пациентов, доступных для последующего наблюдения, ~50% в итоге смогли ходить самостоятельно, 30% — с помощью вспомогательных средств передвижения, а 20% остались прикованы к инвалидной коляске. Схожие исходы наблюдались и в отношении функции удержания мочи: около 50% пациентов полностью восстановили контроль, у 30% сохранялось периодическое недержание, а 20% требовалась постоянная катетеризация.

См. также

• окклюзия центральной артерии сетчатки

• ишемический инсульт