Семинома яичка

Семиномы яичка — это разновидность герминогенных опухолей и наиболее распространенная опухоль яичка, составляющая ~45% всех первичных опухолей яичка. Данная статья посвящена исключительно семиномам яичка; тем не менее семиномы могут возникать и вне яичка, чаще всего в переднем средостении (см. статью герминогенные опухоли переднего средостения).

Эпидемиология

Герминогенные опухоли яичка составляют около 1–3% всех злокачественных новообразований у мужчин в западных популяциях и являются наиболее частым негематологическим злокачественным заболеванием у мужчин в возрасте 15–49 лет. Приблизительно 50% всех герминогенных опухолей составляют семиномы. В ряде европейских стран (например, в Дании, Норвегии, Германии, Швейцарии и Чехии) отмечаются самые высокие показатели заболеваемости раком яичка, причем частота встречаемости растет, особенно среди молодых мужчин.

Факторы риска

• неопущение яичка — основной фактор риска герминогенных опухолей яичка

  • повышение риска в 10–40 раз

  • ~10% опухолей ассоциированы с неопущением яичка

  • повышенный риск в противоположном нормально опущенном яичке

• ранее перенесенная опухоль противоположного яичка

• семейный анамнез герминогенной опухоли яичка

• микролитиаз яичек: спорный фактор риска, хотя в некоторых источниках сообщается о повышении риска примерно в восемь раз

• к другим факторам риска относятся такие инфекции, как ВИЧ, эпидемический паротит и орхит, а также травма яичка в анамнезе или иммуносупрессия после трансплантации органов

Более подробную информацию см. в статье о факторах риска герминогенных опухолей яичка (GCT).

Клиническая картина

Наиболее частым проявлением является безболезненное объёмное образование яичка, хотя около 45% пациентов отмечают некоторую степень дискомфорта в яичке. Двусторонние опухоли встречаются редко (~2%) и почти всегда являются асинхронными. Диагностика после травмы случается часто, поскольку она привлекает внимание пациента к наличию образования. Боль в спине, дискомфорт в животе или объёмное образование в брюшной полости могут наблюдаться у 25% пациентов с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы. Проявления в виде отдаленных или экстранодальных метастазов встречаются редко (~5%).

Патология

Семинома, по определению, гистологически должна быть «чистой» семиномой и не сопровождаться повышением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. Если хотя бы один из этих критериев не соблюдается, опухоль должна классифицироваться как несеминомная с соответствующей тактикой ведения. В редких случаях (15%) может отмечаться незначительное повышение β-ХГЧ. Плацентарная щелочная фосфатаза (PALP) является высокоспецифичным опухолевым маркером семиномы — как сывороточным, так и иммуногистохимическим. «Чистые» семиномы подразделяются на три гистологических подтипа:

• классический: 85%, редкие митозы; мономорфные пласты крупных клеток с обильной цитоплазмой, округлыми гиперхромными ядрами и выраженными ядрышками

• анапластический: 10%, ≥3 фигур митоза в поле зрения при большом увеличении

• сперматоцитарный: 5%, пациенты мужского пола старше 60 лет, редко метастазирует; высокодифференцированный, клетки напоминают вторичные сперматиды

При макроскопическом исследовании семиномы представляют собой узлы от бледно-серого до желтоватого цвета, однородные или слегка дольчатые, часто выбухающие на поверхности разреза. Стадирование опухоли проводится по системе классификации TNM (см. стадирование рака яичка).  

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является методом визуализации первой линии при патологических изменениях яичка. Чувствительность УЗИ составляет 92–98%, а специфичность — 95–99,8% в отношении злокачественных опухолей яичка. В сочетании с физикальным осмотром его чувствительность достигает почти 100%. Признаки включают:

• семиномы обычно визуализируются как однородное внутрияичковое объёмное образование пониженной эхогенности по сравнению с нормальной тканью яичка

• при отсутствии местной инвазии объёмное образование обычно имеет овальную форму и четкие контуры

  • обычно ограничена белочной оболочкой, редко распространяется на паратестикулярные структуры 

• при цветовом допплеровском картировании определяется внутренний кровоток

• кистозные участки и кальцинация встречаются реже, чем при несеминомных герминогенных опухолях

• семиномы больших размеров могут иметь гетерогенную структуру

КТ

КТ брюшной полости и малого таза имеет важное значение для визуализации метастазов как на этапе первичного стадирования семиномы, так и при первичной диагностике, когда объёмное образование яичка не верифицировано.

Метастазы в парааортальные лимфатические узлы на уровне почечных сосудов являются типичным первым очагом распространения, что обусловлено особенностями лимфооттока яичек, связанными с их эмбриональным опусканием. Нодальные метастазы часто имеют крупные размеры, однородную плотность и склонны охватывать окружающие сосуды.

Метастазы в паховые или подвздошные лимфатические узлы свидетельствуют о лимфогенном распространении через мошонку и, следовательно, о местном распространении опухоли за пределы влагалищной оболочки.

Висцеральные метастазы выявляются примерно у 5% пациентов при манифестации (легкие, печень, кости, головной мозг). КТ органов грудной клетки для стадирования показана только при наличии регионарного метастазирования в парааортальные лимфатические узлы или при выявлении патологических изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

После лечения метастазы в лимфатических узлах значительно уменьшаются в размерах, однако некоторое количество неактивной патологической ткани сохраняется, что может затруднять её дифференциацию с резидуальной опухолью, поэтому требуется динамическое наблюдение.

МРТ

В некоторых случаях ультразвуковое исследование не позволяет достоверно охарактеризовать природу очага в яичке, и МРТ может быть ценным дополнительным методом для решения диагностических задач. МРТ высокоточна и превосходит УЗИ в местном стадировании опухолей яичка. МРТ обладает чувствительностью почти 100%, специфичностью 88%, PPV 96,5%, NPV 100% и точностью 96,4% в дифференциации доброкачественных опухолей от злокачественных. 

Предоперационная диагностика доброкачественного очага яичка с помощью МРТ позволяет сократить количество диагностических хирургических ревизий мошонки, а также помогает избежать необоснованных радикальных орхиэктомий. МРТ также может играть ключевую роль в предоперационном местном стадировании злокачественных очагов яичка у пациентов, которым планируется органосохраняющая операция на яичке (пациенты с двусторонними опухолями яичек или опухолью единственного яичка). Как правило, семиномы визуализируются как мультинодулярные опухоли с однородной интенсивностью сигнала:

• T2: гипоинтенсивный по отношению к нормальной паренхиме яичка 

• T1 C+ (Gd): неоднородное накопление контраста

• DWI/ADC: определяется ограничение диффузии (признак злокачественных опухолей)

Радионуклидная диагностика

ФДГ-ПЭТ менее чувствительна при первичном стадировании, чем КТ. Обычно она используется только после лечения семиномы для выявления метаболической активности в резидуальных лимфатических узлах или экстранодальных метастазах.

Лечение и прогноз

Лечение включает хирургическое удаление первичной опухоли яичка (орхиэктомию).

Может потребоваться лучевая терапия регионарных лимфатических узлов при локализованном процессе (I стадия) или ограниченных парааортальных метастазах в лимфоузлы (немассивное поражение II стадии) (семиномы чрезвычайно радиочувствительны, в то время как несеминомные опухоли нечувствительны к облучению).

Химиотерапия может быть необходима при массивном поражении парааортальных лимфатических узлов или более распространенном процессе. Стандартом лечения являются четыре курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP).

Прогноз благоприятный для всех стадий, показатель излечения составляет более 90%. У выживших пациентов повышен пожизненный риск развития других злокачественных новообразований, включая рак оставшегося яичка, мезотелиому, а также рак легкого, толстой кишки, мочевого пузыря, поджелудочной железы и желудка. 

Дифференциальный диагноз

Основным дифференциальным диагнозом при объёмном образовании яичка у лиц молодого возраста является несеминомная герминогенная опухоль (NGCT), которая обычно выглядит более гетерогенной, часто с кистами и кальцинацией. Лимфаденопатия при NGCT также может быть более гетерогенной.

Лимфома яичка — основной дифференциальный диагноз, который следует рассматривать, когда парааортальная лимфаденопатия является первичным проявлением или при наличии двусторонних очагов в яичках.

• см. дифференциальный диагноз при одностороннем объёмном образовании яичка

• см. дифференциальный диагноз при двусторонних объёмных образованиях яичек