Абсцесс селезёнки

Абсцессы селезенки, как и абсцессы других локализаций, представляют собой отграниченные скопления некротизированной воспалительной ткани, вызванные бактериями, паразитами или грибами. Они редко поражают селезенку благодаря эффективной фагоцитарной активности ее ретикулоэндотелиальной системы и, следовательно, чаще встречаются у пациентов с иммунодефицитом.

Эпидемиология

Абсцессы селезенки встречаются редко, и их частота по данным различных аутопсийных исследований оценивается примерно в 0,4% (в диапазоне 0,14–0,7%). Частота может возрастать в связи с более широким применением иммуносупрессивных препаратов и распространенностью иммунодефицитных состояний, увеличением выживаемости пациентов с лейкозом, а также высокой частотой внутривенного употребления наркотиков.

Клиническая картина

Абсцессы селезёнки часто проявляются нечёткими неспецифическими симптомами. Часто наблюдается лихорадка. У пациентов может отмечаться болезненность в левом верхнем квадранте живота (левом подреберье), сопровождающаяся ознобом, потрясающим ознобом и рвотой. У большинства иммунокомпетентных пациентов в общем анализе крови выявляется выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Патология

Этиология

Чаще всего возникает в результате гематогенного распространения инфекции на фоне бактериемии. Считается, что наиболее частыми возбудителями являются анаэробы.

• наиболее частые возбудители: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides fragilis, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus mirabilis

• к менее распространенным возбудителям относятся: Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces israelii, Cutibacterium avidum ^ref

• атипичные возбудители: Burkholderia pseudomallei, эндемичная для тропического климата с муссонными сезонами дождей, может вызывать мелиоидоз; при диссеминации селезенка является вторым по частоте поражения органом брюшной полости после печени

• оппортунистические микроорганизмы, такие как Candida spp., у пациентов с иммуносупрессией (на фоне химиотерапии или у реципиентов трансплантатов, при лейкозе, СПИДе); инфекция может проявляться множественными абсцессами селезёнки, см. гепатоспленический кандидоз

К другим путям распространения инфекции относятся:

• септическая эмболия, например, при инфекционном эндокардите

• распространение инфекции по продолжению (контактным путём), например, левосторонний паранефральный абсцесс, некротический панкреатит ^ref

• присоединение вторичной инфекции на фоне гематомы или инфаркта селезёнки ^ref

• ятрогенные, например, послеоперационные, после эмболизации

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенограмма брюшной полости малочувствительна в оценке абсцессов селезёнки. Косвенные признаки включают наличие газа внутри абсцесса и реактивный левосторонний плевральный выпот.

УЗИ

Абсцессы селезёнки обычно имеют нечёткие контуры и вариабельную эхогенность — от преимущественно гипоэхогенных с внутренними эхосигналами до гиперэхогенных. Они могут содержать перегородки различной толщины. Также могут визуализироваться пузырьки газа с артефактом реверберации, хотя большинство абсцессов селезёнки не содержат газа.

УЗИ также может использоваться для навигации при аспирации абсцесса.

КТ

Абсцессы обычно визуализируются как очаги с низкой плотностью в центре (20–40 HU). После формирования капсулы может определяться минимальное периферическое накопление контраста. Также могут визуализироваться асцит и сопутствующий плевральный выпот. 

После ангиоэмболизации наличие уровня газ-жидкость в большей степени указывает на абсцесс, чем на асептический инфаркт, поскольку у пациентов с инфарктом >50% объема ткани селезенки существует склонность к образованию внутриселезеночного газа.

МРТ

Может выявлять солитарные, множественные или многокамерные внутриселезеночные очаги. МР-характеристики могут варьировать в зависимости от размера и инфекционного агента. 

Как правило, абсцессы имеют жидкостную интенсивность сигнала:

• T1: гипоинтенсивный сигнал (сигнал на T1 может повышаться при наличии белкового содержимого)

• T2: гиперинтенсивный сигнал 

• T1 C+ (Gd)

  • после формирования капсулы может наблюдаться минимальное периферическое накопление контраста

  • в более крупных очагах также может определяться периферическое и перифокальное накопление контраста

Радионуклидная диагностика

Клинический контекст имеет решающее значение при интерпретации радионуклидных изображений. 

В некоторых случаях сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Tc-99m HMPAO, или сцинтиграфия с Tc-99m HIG (человеческим поликлональным иммуноглобулином) может выявлять один или несколько дефектов в селезёнке.

Сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными индием-111, и сцинтиграфия с Ga-67 также могут визуализировать фотопеническую полость абсцесса.

Лечение и прогноз

Традиционным методом лечения абсцесса селезёнки являлись спленэктомия и антибиотикотерапия, однако также может рассматриваться чрескожная аспирация и дренирование под визуальным контролем. Хотя многие выступают в пользу дренирования под визуальным контролем, ряд публикаций указывает на то, что спленэктомия обеспечивает лучшие результаты, чем исключительно чрескожное дренирование или внутривенная антибиотикотерапия.

Дифференциальный диагноз

В рамках широкого дифференциального диагноза абсцессов селезенки следует рассматривать другие очаги селезенки.