Ретинобластома

Ретинобластомы — наиболее частые внутриглазные новообразования детского возраста, которые при современных методах лечения в большинстве случаев излечимы.

При визуализации они, как правило, характеризуются гетерогенным объёмным образованием сетчатки с кальцинациями, некротическими компонентами и усиленной васкуляризацией при допплеровском УЗИ / накоплением контраста при КТ/МРТ. 

Эпидемиология

Ретинобластомы могут быть спорадическими или вторичными по отношению к герминальной мутации гена-супрессора опухолевого роста белка ретинобластомы (RB), которая обычно наследуется. Ретинобластома может быть односторонней или двусторонней:

• двусторонние ретинобластомы (30–40% случаев) практически всегда имеют герминальную мутацию

• односторонние опухоли (60–70% случаев) обусловлены герминальной мутацией примерно в 15% случаев, тогда как 85% являются спорадическими

Таким образом, 39–50% случаев обусловлены герминальной мутацией. Эта мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью ~90%.

Большинство случаев диагностируется в первые четыре года жизни, медианный возраст на момент постановки диагноза составляет 18–24 месяца. У детей с герминальными мутациями клиническая картина обычно манифестирует раньше (медианный возраст постановки диагноза — 12 месяцев).

Факторы риска

Полиморфизмы генов MTR 2756 A/G, MDM2 309 T/G и CDKN1A ассоциированы с повышенным риском развития ретинобластомы.

Клиническая картина

Клиническая картина чаще всего проявляется лейкокорией или отсутствием красного рефлекса с глазного дна, косоглазием и снижением зрения. В целом приблизительно 30–40% случаев являются двусторонними и часто синхронными. Они практически всегда ассоциированы с герминальной мутацией и, как правило, возникают в более раннем возрасте.

Патология

Выделяют три типа роста:

1. эндофитный

   • рост направлен внутрь, в стекловидное тело

   • клеточные кластеры могут отделяться и плавать в стекловидном теле (отсевы в стекловидное тело)

2. экзофитный

   • рост направлен кнаружи

   • ассоциируется с нерегматогенной отслойкой сетчатки

3. смешанный эндофитно-экзофитный

Ретинобластома может метастазировать путем прямого распространения в глазницу, по ходу зрительного нерва в головной мозг или в субарахноидальное пространство с развитием лептоменингеальных метастазов. Она также может гематогенно метастазировать преимущественно в кости, костный мозг и печень. Редко она распространяется в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопическая картина

При макроскопическом исследовании и офтальмоскопии определяется белое возвышающееся объёмное образование с тонкими поверхностными сосудами.

Микроскопическая картина

Гистологически определяется мелкокруглоклеточная опухоль нейроэпителиального происхождения. При микроскопии могут выявляться розетки Флекснера — Винтерштейнера (относительно специфичные для ретинобластомы) и псевдорозетки Гомера — Райта (также встречающиеся при других ПНЭО).

Ассоциированные состояния

У детей с герминальными мутациями также повышен риск развития трилатеральной ретинобластомы (одно- или двусторонняя ретинобластома и пинеобластома), тетралатеральной ретинобластомы (трилатеральная ретинобластома и супраселлярная эмбриональная опухоль ЦНС) и остеосаркомы.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

УЗИ орбит можно проводить без седации и повторять многократно без воздействия ионизирующего излучения на ребенка. Ретинобластомы визуализируются как эхогенные мягкотканные объёмные образования с вариабельной акустической тенью вследствие кальцинации и неоднородной структурой из-за некроза и кровоизлияния. На момент постановки диагноза опухоли при допплерографии обычно гиперваскулярны.

В стекловидном теле могут определяться множественные участки «плавающего» детрита, которые могут представлять собой диссеминацию (отсевы) в стекловидное тело либо некротический детрит, кровоизлияние или повышенное содержание глобулинов.

КТ

Следует подчеркнуть, что проведение КТ не рекомендуется при обследовании детей с подозрением на ретинобластому или с подтвержденным диагнозом. Выполнение КТ может приводить к повышению риска развития вторичных злокачественных опухолей, обусловленных лучевой нагрузкой. Кроме того, высокие дозы облучения особенно опасны для пациентов с герминальной формой ретинобластомы.

Однако, если КТ-исследование выполняется по любым другим показаниям, оно может продемонстрировать накапливающее контрастное вещество ретролентальное объёмное образование, которое обычно содержит кальцинацию. Также часто наблюдается повышение плотности стекловидного тела вследствие кровоизлияния.

МРТ

МРТ является методом выбора для стадирования ретинобластомы перед началом лечения (см. стадирование ретинобластомы).

МРТ часто используется для выявления поражения зрительного нерва, экстраокулярного распространения и возможной сопутствующей примитивной нейроэктодермальной опухоли (трилатеральная ретинобластома с пинеобластомой). 

• T1: промежуточная интенсивность сигнала, гиперинтенсивный по сравнению со стекловидным телом

• T2: гипоинтенсивный по сравнению со стекловидным телом

• T1 C+ (Gd)

  • при малых размерах объёмное образование обычно накапливает контраст относительно однородно

  • более крупные опухоли часто гетерогенны из-за зон некроза

  • линейное накопление контраста сосудистой оболочкой за пределами краёв опухоли указывает на вероятность поражения сосудистой оболочки, хотя воспаление может давать аналогичную картину

  • накопление контраста в передней камере не обязательно указывает на опухолевое поражение: гиперемия, увеит и неоваскуляризация радужки также приводят к асимметричному накоплению контраста

  • необходимо тщательно оценить диск зрительного нерва и зрительный нерв для выявления их вовлечения

  • экстраокулярное распространение через склеру будет видно как прерывание гипоинтенсивной в норме, не накапливающей контраст склеры накапливающей контрастное вещество опухолью

• DWI/ADC

  • опухоль демонстрирует ограничение диффузии на DWI при высоких значениях b-фактора. Она характеризуется низкими значениями ADC в отличие от высоких значений стекловидного тела

  • ADC можно использовать для дифференциации жизнеспособной ткани опухоли и некроза

  • DWI имеет важное значение для оценки ответа на органосохраняющее лечение

Лечение и прогноз

Лечение зависит от размера опухоли и стадии заболевания (см. стадирование ретинобластомы) и включает один или несколько методов:

• консервативное

  • дистанционная лучевая терапия

  • криотерапия

  • лазерная фотокоагуляция

  • брахитерапия радиоактивными аппликаторами

  • термохимиотерапия

  • циторедуктивная химиотерапия опухоли

• хирургическое лечение

  • энуклеация

  • резекция единым блоком

Прогноз зависит от стадии. В целом, в развитых странах показатель излечения превышает 90%.

Осложнения

У пациентов с ретинобластомой редко (<1%) развивается рабдомиосаркома, которая сама по себе может возникать вследствие химиотерапии, лучевой терапии и/или фоновой генетической предрасположенности.

Дифференциальный диагноз

При лучевой дифференциальной диагностике следует учитывать:

• дифференциальный диагноз при кальцинации глазного яблока

• дифференциальный диагноз при объёмном образовании глазного яблока

• дифференциальный диагноз при увеличении глазного яблока