Пинеобластома

Пинеобластомы — это опухоли, которые лучше всего рассматривать как мелкокруглоклеточные опухоли пинеальной области, и поэтому они имеют высокое сходство (как при визуализации, так и гистологически) с медуллобластомами и ретинобластомами. Они являются наиболее агрессивными опухолями наивысшей степени злокачественности среди опухолей паренхимы шишковидной железы и относятся к опухолям WHO grade 4.

При визуализации они обычно представляют собой крупные дольчатые опухоли, накапливающие контрастное вещество (более 3 см), гиперденсные на КТ (высококлеточные), с неоднородной интенсивностью сигнала на МРТ, иногда с выраженными участками некроза и кровоизлияния. Часто определяется ограничение диффузии, и практически во всех случаях в клинической картине наблюдается окклюзионная гидроцефалия.

Эпидемиология

Пинеобластомы — наиболее агрессивные опухоли паренхимы шишковидного тела, на долю которых приходится значительная часть подобных опухолей (24–50%). Они обычно выявляются у детей младшего возраста с лишь незначительным преобладанием у лиц женского пола (М:Ж 0,7:1; аналогично другим опухолям паренхимы шишковидного тела), что контрастирует с преобладанием лиц мужского пола при герминомах шишковидного тела).

Существует доказанная связь с наследственными ретинобластомами. Примерно у 5% пациентов с наследственной ретинобластомой (у которых преимущественно наблюдается двустороннее поражение) развиваются срединные (супраселлярные или пинеальные) нейробластические опухоли. Такие случаи иногда называют трилатеральной ретинобластомой.

У пациентов с синдромом DICER1 повышен риск развития пинеобластом.

Клиническая картина

Пинеобластомы обычно имеют большие размеры и практически всегда сопровождаются окклюзионной гидроцефалией вследствие компрессии водопровода мозга. Сдавление пластинки четверохолмия также может приводить к синдрому Парино.

Это высокозлокачественные опухоли, склонные к диссеминации по ЦСЖ, которая выявляется у 15% пациентов на момент постановки диагноза.

Патология

Пинеобластомы происходят из пинеалоцитов и/или их предшественников. Они являются наименее дифференцированными опухолями из клеток шишковидного тела, тогда как пинеоцитомы и опухоли паренхимы шишковидного тела промежуточной дифференцировки представляют собой более дифференцированные опухоли того же спектра. Пинеобластомы относятся к опухолям grade 4 по классификации ВОЗ.

Макроскопическая картина

Эти опухоли имеют нечёткие контуры и часто инвазируют в окружающую паренхиму головного мозга. На разрезе ткань мягкая, розоватого цвета, нередко определяются зоны некроза и кровоизлияния.Часто встречаются зоны некроза и кровоизлияний.Микроскопическая картина.Пинеобластомы состоят из плотно расположенных мелких круглых синих клеток (высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение), что, в свою очередь, определяет их радиологическую картину (см. ниже). Паттерн роста преимущественно бесструктурный; пинеоцитоматозные розетки, характерные для пинеоцитом, отсутствуют. Напротив, иногда могут определяться розетки Гомера Райта и розетки Флекснера — Винтерштейнера.Часто выявляются участки некроза. Митотическая активность обычно высокая.Иммунофенотип.Иммунофенотип схож с другими опухолями паренхимы шишковидного тела.синаптофизин: положительный

Рентгенологические признаки

Пинеобластомы обычно представляют собой крупные объёмные образования с нечёткими контурами, часто с диссеминацией по ЦСЖ на момент клинической картины. Они имеют тенденцию непосредственно вовлекать прилежащие структуры головного мозга, что помогает отличить их от других опухолей пинеальной области, которые обычно имеют более чёткие контуры.

КТ

Солидный компонент обычно слегка гиперденсный по сравнению с прилежащей тканью мозга из-за высокой клеточности. Эта характеристика также свойственна другим мелкокруглоклеточным опухолям, таким как PNET и медуллобластома.

Классически они описываются как имеющие периферически расположенную или «взорванную» кальцинацию (мнемоника: blasted calcification), аналогично пинеоцитомам. Напротив, герминомы шишковидной железы имеют тенденцию охватывать (поглощать) кальцинацию шишковидного тела.

МРТ

Пинеобластомы обычно представляют собой крупные (>4 см) объёмные образования неправильной формы, часто с признаками инвазии в прилежащую ткань головного мозга. Типичные сигнальные характеристики включают:

• T1: изоинтенсивный или гипоинтенсивный по отношению к прилежащей ткани мозга

• T2

  • изоинтенсивный по отношению к прилежащей ткани мозга

  • могут присутствовать зоны формирования кист или некроза

• T1 C+ (Gd): выраженное гетерогенное накопление контраста

• DWI/ADC

  • ограничение диффузии за счёт высокой клеточной плотности

  • значения ADC обычно составляют ~400-800 mm/s

Иногда присутствует центральный некроз, из-за чего объёмное образование может выглядеть кистозным в центре и напоминать кисту шишковидной железы, хотя последняя имеет тонкую и гладкую стенку.

Необходим скрининг всей невральной оси, так как диссеминация по ЦСЖ наблюдается в 45% случаев.

Лечение и прогноз

Лечение обычно комбинированное и включает хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию. Несмотря на проводимое лечение, прогноз исторически оставался неблагоприятным: 5-летняя выживаемость составляла всего 10%. В то же время, по данным 2021 года, сообщалось о 5-летней выживаемости на уровне 58–81% с медианой общей выживаемости 4–8 лет.

Наиболее важными факторами, определяющими благоприятный исход, являются раннее выявление и лечение, включающее как минимум химиотерапию, предпочтительно в режиме высоких доз с поддержкой стволовыми клетками.

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциального диагноза по данным лучевых методов исследования входят:

• другие опухоли паренхимы шишковидной железы

  • пинеоцитома: зрелая высокодифференцированная опухоль: меньших размеров и с более четкими контурами

  • опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной дифференцировки

  • папиллярная опухоль пинеальной области

• герминогенные опухоли

  • герминома

    • выраженное преобладание у мужчин

    • поглощенная кальцинация

    • значения ADC обычно значительно выше (~1000-2000 mm/s )

  • эмбриональная карцинома

  • хориокарцинома

  • тератома: может содержать жир

• киста шишковидной железы

  • тонкая (<2 mm) стенка

• астроцитома шишковидной железы

• метастаз

• медуллобластома

  • картина при визуализации очень похожа

  • располагается в черве мозжечка, а не в пинеальной области, но дифференцировать их может быть трудно, если опухоль находится очень высоко в черве и имеет очень большие размеры