Киста шишковидного тела

Кисты шишковидной железы встречаются часто, обычно протекают бессимптомно и, как правило, являются случайной находкой. Подавляющее большинство из них имеют небольшие размеры и простое строение с однородным жидкостным содержимым и тонкой, едва различимой стенкой. Они редко изменяются в размерах и не требуют дообследования или динамического наблюдения.

При больших размерах или сложном строении дифференцировать их от кистозных опухолей (например, пинеоцитомы) затруднительно, в связи с чем требуется длительное динамическое наблюдение и консультация нейрохирурга.

Эпидемиология

Кисты шишковидной железы обычно выявляются у лиц молодого возраста с пиком встречаемости на третьем-четвертом десятилетиях жизни. Наблюдается преобладание среди женщин, хотя точное соотношение варьирует в различных исследованиях. Они обнаруживаются при 1,5-10,8% стандартных МРТ головного мозга, в то время как МРТ высокого разрешения демонстрирует распространенность до 23-37,5%. По данным аутопсий распространенность составляет от 20 до 40%.

Клиническая картина

Подавляющее большинство кист шишковидной железы имеют малые размеры (<1 см) и протекают бессимптомно. При более крупных размерах они могут вызывать масс-эффект на пластинку четверохолмия, приводя к компрессии верхних холмиков и развитию синдрома Парино. При сдавлении водопровода мозга кисты также могут приводить к развитию окклюзионной гидроцефалии. В редких случаях кровоизлияние в кисту шишковидной железы может вызывать ее быстрое увеличение и так называемую пинеальную апоплексию.

Патология

Кисты шишковидной железы состоят из трех концентрических слоев:

• внутренний слой: тонковолокнистая глиальная ткань, часто содержащая гемосидерин

• средний слой: паренхима шишковидной железы с кальцинацией или без нее

• наружный слой: тонкая фиброзная соединительная ткань

Киста обычно содержит белковое содержимое, сигнал/плотность которого при визуализации не соответствуют ЦСЖ. Также может присутствовать внутреннее кровоизлияние. Как и в случае с остальной тканью шишковидного тела, стенки пинеальных кист не имеют полноценного гематоэнцефалического барьера и поэтому могут интенсивно накапливать контрастное вещество.

Поскольку они чаще всего встречаются у молодых женщин, предполагается, что гормональные изменения играют роль в их формировании. С возрастом у таких женщин киста сначала увеличивается, а затем уменьшается. У мужчин они, как правило, остаются стабильными с течением времени.

Рентгенологические признаки

КТ

Пинеальные кисты визуализируются как четко отграниченные образования жидкостной плотности. Тонкая кальцинация по периферии наблюдается примерно в 25% случаев. Также часто выявляется тонкое, гладкое периферическое накопление контраста. Киста приподнимает и раздвигает внутренние мозговые вены.

МРТ

• T1

  • обычно изоинтенсивный по отношению к ЦСЖ, иногда несколько гиперинтенсивный

  • обычно гипоинтенсивный по сравнению с паренхимой головного мозга

  • обычно однородный по сигналу

• T2

  • высокий сигнал 

  • обычно изоинтенсивный ЦСЖ

  • могут присутствовать тонкие перегородки или мелкие внутренние кисты

• FLAIR

  • в большинстве случаев сигнал подавляется не полностью

• DWI/ADC

  • ограничение диффузии отсутствует

• T1 C+ (Gd)

  • ~ 60% очагов накапливают контраст

  • накопление контраста обычно тонкое (<2 мм), ровное и ограничено ободком (полным или неполным)

  • важно отметить, что при отсроченном постконтрастном исследовании (60–90 мин) гадолиний может диффундировать в жидкость кисты, из-за чего объёмное образование может выглядеть солидным

  • в нетипичных случаях накопление контраста может быть узловым либо могут определяться признаки предшествующего кровоизлияния в кисты

Рентгенологическое заключение

При описании кист шишковидной железы важно указать следующее:

1. размеры в трех плоскостях или для простоты один наибольший диаметр в миллиметрах

2. является ли киста простой или непростой (сложной)

   1. если простая, дальнейшего описания не требуется

   2. если непростая, необходимо описать наблюдаемые признаки

Простая киста

Простая киста шишковидной железы имеет тонкую или неразличимую стенку и заполнена жидкостью, однородной на всех последовательностях. Сигнал от содержимого должен соответствовать ЦСЖ: гипоинтенсивный на T1, гиперинтенсивный на T2, без ограничения диффузии. Важно отметить, что неполное подавление сигнала на FLAIR встречается часто и не препятствует тому, чтобы считать кисту простой.

Непростая киста

Киста считается непростой, если её характеристики при визуализации отклоняются от критериев простой кисты. Примерами служат утолщённые или узловые стенки (за исключением прилежащей неизменённой ткани шишковидной железы), неоднородное жидкостное содержимое (например, продукты распада крови), перегородки или солидный компонент.

Лечение и прогноз

В подавляющем большинстве случаев лечение не требуется, и при условии небольшого размера кисты проведение динамического визуализационного контроля не показано (см. ниже).

Большинство кист шишковидной железы (приблизительно 75–95%) остаются стабильными с течением времени во всех демографических группах. Лишь небольшая часть (приблизительно 5%) может увеличиваться в размерах, особенно у молодых пациентов, тогда как около 4% могут уменьшаться. Естественное течение заболевания не демонстрирует стойких гендерных закономерностей роста или регрессии.

Рекомендации по динамическому наблюдению

ACR опубликовала рекомендации по ведению случайно выявленных кист шишковидного тела в 2025 году. Важно отметить, что это применимо только к случайно обнаруженным очагам. Если у пациентов имеются симптомы, связанные с пинеальной областью, показана консультация нейрохирурга.

Случайно выявленный очаг на КТ

Большинство кист шишковидного тела, выявленных на КТ, не требуют дальнейшего дообследования:

• если <10 мм (независимо от того, простая или непростая киста), то дальнейшая визуализация или динамическое наблюдение не требуются

• если простая и <15 мм, то дальнейшая визуализация или динамическое наблюдение не требуются

• если простая и >15 мм, рекомендуется выполнить МРТ через 6 месяцев

• если непростая и >10 мм, показана консультация нейрохирурга

• при компрессии водопровода мозга (независимо от размера) или снижении ослабления крыши среднего мозга показана консультация нейрохирурга

Случайно выявленный очаг на МРТ

На основании характеристик МРТ рекомендации ACR следующие:

• если простая и <15 мм, дальнейшая визуализация или динамическое наблюдение не требуются

• если простая и >15 мм ИЛИ непростая и <10 мм, динамический контроль через 6–12 месяцев

  • при стабильной картине — повторное исследование через 18–24 месяца

    • при стабильной картине дальнейшая визуализация или наблюдение не требуются

  • при увеличении размера или усложнении структуры при первом или втором контрольном исследовании — консультация нейрохирурга

• если непростая и >10 мм — консультация нейрохирурга

• при изменении интенсивности сигнала в крыше среднего мозга или компрессии водопровода (независимо от размера) — консультация нейрохирурга

Дифференциальный диагноз

Если киста шишковидного тела имеет простую морфологию как на КТ, так и на МРТ, нет необходимости всерьез рассматривать дифференциальный диагноз, а дальнейшее обследование требуется лишь при кистах больших размеров (см. выше) или у пациентов с симптомами, которые, вероятно, связаны с пинеальной областью. К счастью, это относится к подавляющему большинству кист шишковидного тела.

При наличии узлового накопления контраста, утолщенных стенок или перегородок дифференцировать кистозную пинеоцитому от кисты шишковидного тела только по данным визуализации невозможно.

Кроме того, в пинеальной области могут возникать и некоторые другие новообразования, такие как герминогенные опухоли (герминома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, тератома), пинеоцитома и метастазы. Эти опухоли могут содержать кистозные элементы, а некоторые из них являются высокозлокачественными, что делает необходимым динамическое наблюдение при выявлении крупной или атипичной кисты.

Таким образом, дифференциальный диагноз включает:

• опухоли паренхимы шишковидного тела

  • пинеоцитома

  • опухоль паренхимы пинеальной железы промежуточной дифференцировки

  • папиллярная опухоль пинеальной области

• эпидермоидная киста: очень высокий сигнал на DWI, промежуточные значения ADC

• арахноидальная киста: обычно располагается кзади от шишковидной железы

• герминогенные опухоли

  • герминома

  • эмбриональная карцинома

  • хориокарцинома

  • тератома

• метастаз в головной мозг

• аневризма вены Галена 

Полный список см. в статье объёмное образование пинеальной области.