МРТ гипофиза (подход к оценке)

Систематический подход к оценке гипофизарной области имеет решающее значение, поскольку небольшие очаги могут оказывать существенное влияние на пациента и быть едва заметными даже при высококачественной прицельной МРТ. Успешная оценка гипофизарной области опирается не только на четкое понимание локальной анатомии, но и на знание относительно широкого спектра патологий, встречающихся в этой области. 

Протокол исследования

Типичное прицельное МРТ-исследование гипофизарной области включает корональные и сагиттальные спин-эхо последовательности T1 и T1 после контрастирования с малым полем обзора (FOV), а также динамические корональные изображения с контрастным усилением, имеющие решающее значение для выявления небольших микроаденом. Корональные T2-взвешенные последовательности также часто включаются в протокол. Сканирование следует проводить без межсрезовых промежутков. Для более подробного обсуждения этой темы обратитесь к статье протокол МРТ гипофиза. 

Нормальная картина на МРТ

Прежде чем перейти к интерпретации МРТ данной области, важно понимать нормальную анатомию гипофиза и окружающих структур:

• гипофиз

• кавернозный синус

• зрительный нерв/зрительный перекрест/зрительный тракт

• супраселлярная цистерна

• третий желудочек

Передняя и задняя доли гипофиза четко различимы на МРТ. Передняя доля изоинтенсивна остальным структурам головного мозга как на T1-, так и на T2-взвешенных изображениях. Задняя доля гипофиза имеет собственный высокий сигнал на T1 и гипоинтенсивна на T2-взвешенных изображениях. При динамической последовательности с контрастным усилением видно, как контрастное вещество поступает в железу из воронки и постепенно распространяется на периферические отделы железы.

Возрастные изменения

Объём гипофиза меняется в зависимости от гормонального статуса, и то, что является нормой для одной демографической группы, может быть выраженной патологией для другой.

В целом у лиц молодого возраста гипофиз крупнее, чем у пожилых людей, а у лиц в период гормональной активности (пубертатный период/беременность) железа достигает наибольших размеров. Такой объёмный гипофиз полностью заполняет гипофизарную ямку и имеет выпуклый верхний контур, тогда как у пожилых людей ямка турецкого седла в основном пустая, а уплощённый и истончённый гипофиз распластан по дну седла.

Хотя к измерениям всегда следует относиться с осторожностью, они помогают количественно оценить то, что в противном случае могло бы показаться чрезмерно субъективным впечатлением. Общепринятые максимальные значения высоты гипофиза:

• дети (<12 лет): 6 mm (верхний контур плоский или слегка вогнутый)

• пубертатный период: 10 mm (верхний контур выпуклый; более выражено у лиц женского пола)

• молодой возраст

  • мужчины: 8 mm

  • женщины: 9 mm

  • беременность: 12 mm

• пожилой возраст (>50 лет): постепенное уменьшение в размерах

Систематический подход к интерпретации

Как и при любых исследованиях, систематический подход к оценке селлярной области крайне важен для выявления малозаметных очагов. Единого правильного способа не существует, и представленный вариант является лишь личным подходом.

Ключевые структуры, которые необходимо визуализировать и оценивать при каждом исследовании, включают:

• гипофиз, включая яркое пятно задней доли гипофиза и воронку

• зрительные нервы, хиазму и зрительные тракты

• диафрагму седла и границы гипофизарной ямки

• границы кавернозного синуса и полости Меккеля

• внутренние сонные артерии и их ветви

• динамическое накопление контраста гипофизом

Сам гипофиз необходимо оценить на предмет соответствия размеров возрасту и нормального сигнала (см. выше). Воронка гипофиза должна располагаться по срединной линии; также следует искать гиперинтенсивный сигнал от нейрогипофиза, хотя он виден не всегда (у пациентов, у которых нормальный гиперинтенсивный сигнал от нейрогипофиза не определяется, следует тщательно искать эктопию нейрогипофиза). 

Корональные изображения динамического контрастирования следует просматривать таким образом, чтобы оценить приток контрастного вещества на каждом уровне. Другими словами, прокрутка должна выполняться по времени, а не по срезам. В зависимости от используемого программного обеспечения PACS и протокола сканирования это может вызывать ненужные трудности. 

Зрительные нервы, зрительный перекрест (хиазму) и зрительные тракты следует тщательно оценивать, так как даже небольшие очаги могут приводить к зрительным нарушениям. Особое внимание следует уделять исключению компрессионных очагов: крошечная менингиома в зрительном канале может приводить к выраженной компрессии и потере зрения. Зрительные нервы следует проследить как можно дальше кпереди на корональных T2-изображениях (при их наличии) для оценки наличия гиперинтенсивного сигнала внутри нерва. 

Взаиморасположение хиазмы и гипофиза имеет важное значение; префиксированную (расположенную над бугорком турецкого седла) или постфиксированную (расположенную над спинкой турецкого седла) хиазму необходимо определять и указывать в протоколе, особенно если планируется хирургическое вмешательство. 

После этого следует оценить границы ямки, чтобы убедиться, что ямка не расширена и не эрозирована (предшествующее объёмное образование, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия). В это же время следует оценить сигнал от костного мозга ската (см.: нормальный сигнал от костного мозга ската).

Кавернозные синусы и полости Меккеля следует оценивать на предмет симметрии и нормальной анатомии. Все визуализируемые артерии необходимо осматривать на наличие явных аневризм или мальформаций; лучше всего это делать на T2-взвешенных изображениях при их наличии. Даже если специальная ангиография не проводилась, выявление бессимптомной аневризмы может спасти жизнь пациенту. И напротив, пропуск очевидной аневризмы, которая впоследствии разорвется, — это трагедия. К наиболее клинически значимым регионарным аневризмам относятся аневризмы передней соединительной артерии, медиально направленные аневризмы «каротидного кармана», направленные кверху аневризмы глазной артерии, аневризмы терминального отдела внутренней сонной артерии, аневризмы задней соединительной артерии и аневризмы верхушки базилярной артерии. 

Также крайне важно выявить аберрантный ход сонной артерии или других аберрантных сосудов, особенно если планируется хирургическое вмешательство, и учитывать их влияние на гипофиз; например, эктазированные медиально расположенные кавернозные сегменты сонных артерий («целующиеся» сонные артерии) могут сдавливать железу и увеличивать её вертикальный размер, имитируя аденому на сагиттальных изображениях.

Наконец, остальную визуализированную часть головного мозга следует осмотреть на предмет неожиданных находок, а в протоколе необходимо указать, что весь головной мозг полностью не оценивался.

Объёмные образования гипофиза

Оценка объёмных образований гипофиза упрощается, если учитывать общую картину (как локализацию, так и морфологию и интенсивность сигнала), а также искать специфические признаки. 

Паттерны

Объёмные образования гипофиза и непосредственно окружающих его анатомических структур проявляются ограниченным числом паттернов, которые помогают сузить дифференциальный диагноз. Две основные группы паттернов — это морфологические характеристики и паттерны локализации.

Паттерны морфологии:

• солидное и накапливающее контраст объёмное образование области гипофиза

• кистозно-солидное объёмное образование области гипофиза

• кистозное объёмное образование области гипофиза

Паттерн локализации:

• чисто интраселлярное объёмное образование гипофиза

• чисто супраселлярное

• как супра-, так и интраселлярное

Несколько дополнительных сопутствующих паттернов, которые заслуживают внимания:

• объёмное образование области гипофиза с собственным гиперинтенсивным сигналом на T1

• патологическое накопление контраста / утолщение воронки гипофиза

Полезные признаки

Помимо определения преобладающего паттерна визуализации, пристальное внимание к ряду признаков может существенно помочь вам в сужении дифференциального диагноза:

1. дуральный хвост: менингиома, гипофизит и метастазы

2. смещение диафрагмы седла: вверх или вниз

3. сужение сонной артерии: менингиома

4. эрозия седла (а не ремоделирование): метастаз

5. дифференциация ткани гипофиза отдельно от очага обычно указывает на опухоль неаденоматозной природы

Что хотят знать клиницисты

Помимо общего описания любого выявленного объёмного образования и вероятного диагноза, существует ряд характеристик, которые следует отдельно отметить, особенно если вы считаете, что, вероятно, показано оперативное лечение. К ним относятся:

• объёмное образование

  • размеры в трёх проекциях

  • наличие участков некроза/кистозных изменений

  • размер отверстия диафрагмы и размер супраселлярного компонента:

    • узкая перетяжка («талия») опухоли в месте её прохождения через диафрагму может ограничить объём опухоли, который возможно удалить транссфеноидальным доступом, и определяет, опустится ли опухоль во время операции при пробе Вальсальвы или введении воздуха через люмбальный дренаж

  • наличие пролапса супраселлярной оболочки (арахноидальной):

    • возникает кпереди от опухоли (визуализируется как небольшая щель с ЦСЖ перед объёмным образованием)

    • наличие этого пространства повышает вероятность интраоперационной утечки ЦСЖ

  • наличие инвазии в кавернозный синус / скат / клиновидную пазуху / глазницу

  • расположение неизменённой ткани гипофиза и воронки по отношению к объёмному образованию 

• сосуды

  • медиально расположенные или аберрантные сонные артерии («целующиеся» сонные артерии)

  • аневризмы или другие визуализируемые сосудистые аномалии, особенно в кавернозных синусах

    • вхождение в артерию транссфеноидальным доступом не сулит ничего хорошего ни пациенту, ни хирургу, ни рентгенологу

• кость

  • размер костного турецкого седла (расширено или нет) имеет практическое значение, так как дает представление о ширине хирургического коридора

  • степень пневматизации клиновидной пазухи, расположение межпазушной перегородки клиновидной пазухи и любые анатомические аномалии пазухи

    • это лучше всего оценивать по КТ, но также видно на постконтрастных корональных T1-изображениях

    • расположение межпазушной перегородки помогает ориентироваться при транссфеноидальном доступе и гарантирует попадание именно в гипофизарную ямку, а не в прилежащий кавернозный синус или глазницу

  • костный дегисценс над сонными артериями в клиновидной пазухе (лучше виден на КТ)

  • наличие выраженного воспалительного процесса в пазухах, полипов полости носа, шипов носовой перегородки и т. д.