Радиопедия
Меню

Болезнь Паркинсона

Синонимы: Болезнь Паркинсона, Болезнь Паркинсона (БП), Идиопатический паркинсонизм, Идиопатическая болезнь Паркинсона, Идиопатическая болезнь Паркинсона (иБП), Болезнь Паркинсона с началом в молодом возрасте, Ювенильная болезнь Паркинсона, Болезнь Паркинсона с ранним началом

Frank Gaillard

Центральная нервная система

Болезнь Паркинсона (БП), также известная как идиопатическая болезнь Паркинсона (иБП), представляет собой нейродегенеративное заболевание и двигательное расстройство, характеризующееся брадикинезией, ригидностью и тремором покоя вследствие прогрессирующей дегенерации дофаминергических нейронов в чёрной субстанции.

Болезнь Паркинсона является наиболее частой причиной паркинсонизма, на которую приходится около 80% случаев (остальные случаи обусловлены атипичными синдромами паркинсонизма, такими как деменция с тельцами Леви).

Идиопатическая болезнь Паркинсона встречается у пожилых пациентов и является распространенным заболеванием, выявляясь у 2–4% всех лиц старше 65 лет (со средней распространенностью 1,6% по популяционному исследованию в США). В более молодых возрастных группах болезнь Паркинсона встречается значительно реже и может определяться как:

  • болезнь Паркинсона с ранним началом: манифестирует в возрасте до 50 лет

  • ювенильная болезнь Паркинсона: манифестирует в возрасте до 21 года

Болезнь Паркинсона характеризуется как двигательными (моторными), так и недвигательными (немоторными) клиническими признаками. Классические двигательные проявления болезни Паркинсона, которые часто бывают асимметричными, включают:

  1. брадикинезия

    • это кардинальный и обязательный признак

    • обычно имеет характер декремента (истощения амплитуды и скорости) и сопровождается гипокинезией

    • множество проявлений:

      • например, в походке проявляется в виде шаркающей, семенящей походки мелкими шагами (с явлениями фестинации), для которой характерны моторные застывания (фризинг), развороты единым блоком (en bloc) и снижение содружественных движений рук (хейрокинеза)

      • напр., при письме проявляется прогрессирующей микрографией

      • напр., на лице проявляется гипомимией с уменьшением частоты мигания

  2. тремор покоя

    • классически тремор покоя частотой 4-6 Гц по типу «скатывания пилюль»

    • наиболее выражен в дистальных отделах верхних конечностей

  3. ригидность

    • в конечностях часто описывается по типу «зубчатого колеса» из-за накладывающегося тремора

    • также охватывает туловище и способствует формированию часто наблюдаемой согбенной позы сгибания (иногда камптокормии)

  4. постуральная неустойчивость

    • иногда выделяется в качестве четвертого кардинального признака

    • как правило, является поздним признаком

К немоторным проявлениям относятся:

  • запоры: часто ранний симптом, предшествующий кардинальным признакам

  • аносмия/гипосмия: часто ранний симптом, предшествующий кардинальным признакам

  • расстройство поведения в фазе быстрого сна: часто ранний симптом, предшествующий кардинальным признакам

  • тревожность: часто ранний симптом, предшествующий основным проявлениям

  • вегетативная дисфункция

    • постуральная гипотензия: почти у 20% на момент постановки диагноза, более чем у трети пациентов через 7 лет после постановки диагноза

    • эректильная дисфункция

  • психоз, особенно зрительные галлюцинации (согласно данным, встречаются у 6–75% пациентов (в большинстве публикаций указывается частота 25–50%), чаще у пациентов, получающих дофаминергическую терапию)

  • брадифрения и деменция: обычно поздний признак

    • напротив, при деменции с тельцами Леви когнитивные нарушения либо предшествуют, либо развиваются не позднее чем через 12 месяцев после клинического дебюта симптомов паркинсонизма

  • утомляемость и сонливость

Патогенез болезни Паркинсона остаётся до конца не выясненным. При болезни Паркинсона преимущественно поражается дофаминергический путь, и гистологически она характеризуется нигростриарной дофаминергической дегенерацией, приводящей к гибели нейронов в компактной части чёрного вещества (SNpc), наиболее выраженной в вентролатеральном слое нейронов. Вовлекается также ряд других областей, включая части базальных ганглиев, ствола головного мозга, вегетативной нервной системы и коры головного мозга.

Большинство случаев (85–90%) болезни Паркинсона являются спорадическими (т. е. идиопатическими). Однако у 10–15% пациентов отмечается отягощённый семейный анамнез. В редких случаях встречаются семейные формы болезни Паркинсона, вызванные генетическими мутациями (например, LRRK2). Интересно, что в зависимости от вовлечённых генов различные клинические проявления могут быть выражены в большей или меньшей степени (например, синдром Куфора — Ракеба). 

Что еще интереснее, не все мутации приводят к образованию телец Леви. Например, ювенильная болезнь Паркинсона связана с мутациями в гене PARK2 , который кодирует паркин. У здоровых людей паркин участвует в убиквитинировании альфа-синуклеина (основного компонента телец Леви) и обеспечивает образование телец Леви. Однако у пациентов с ювенильной болезнью Паркинсона его функция нарушена, и формирование телец Леви невозможно. Этот факт позволяет предположить, что тельца Леви нельзя рассматривать как синоним и непосредственную причину болезни Паркинсона. Возможно, тельца Леви даже играют защитную роль при других формах болезни Паркинсона, которые манифестируют на 20–40 лет позже. 

Существуют также некоторые доказательства в пользу патогенеза «двойного удара», предполагающего ретроградное распространение инфекционного агента из кишечника по блуждающему нерву в ствол головного мозга с последующим запуском накопления альфа-синуклеина. В пользу этой теории свидетельствует тот факт, что стволовая ваготомия, по-видимому, оказывает защитный эффект.

Начальные данные исследования малозаметны. При прогрессировании заболевания может определяться неспецифическое генерализованное незначительное уменьшение объема головного мозга.

Транскраниальное УЗИ чёрной субстанции в B-режиме может выявить увеличение площади зоны эхогенности. Это считается чувствительным признаком, однако точная чувствительность зависит от используемого порогового значения площади чёрной субстанции и типа используемого ультразвукового аппарата.

Исчезновение нормального симптома «ласточкиного хвоста» в структуре сигнала магнитной восприимчивости в чёрной субстанции на аксиальных изображениях является, пожалуй, наиболее многообещающим диагностическим признаком. Помимо этих изменений, интенсивность сигнала в чёрной субстанции зависит от утраты нейромеланина и накопления железа. Помимо помощи в диагностике, МРТ также используется для выявления признаков, которые могут указывать на вторичный паркинсонизм, а не на первичное заболевание, таких как обширные ишемические изменения мелких сосудов.

Признаки болезни Паркинсона включают:

  • T1

    • может определяться умеренная гиперинтенсивность компактной и ретикулярной частей чёрной субстанции и красных ядер (вследствие накопления железа)

    • может определяться утрата нормальной незначительной гиперинтенсивности в чёрной субстанции из-за потери нейромеланина

  • T2* (GRE/SWI)

    • отсутствие симптома «ласточкиного хвоста»

      • первоначально считалось, что это связано с утратой нигросомы-1, однако это, вероятно, не совсем точно

      • сообщается о диагностической точности более 90%, при этом в одном исследовании сообщалось о 100% чувствительности и отрицательной прогностической ценности, 95% специфичности и 69% положительной прогностической ценности

    • может выявляться утрата нормального выпадения сигнала из-за магнитной восприимчивости от чёрной субстанции и красных ядер (вследствие гибели меланинсодержащих нейронов)

      • точечные участки гиперинтенсивного сигнала в компактной части чёрной субстанции

    • может выявляться слияние нормальных гипоинтенсивных областей чёрной субстанции (вследствие накопления железа) 

Хотя это и не входит в рутинную клиническую практику, исследования на сверхвысокопольной МРТ (7 Тл) с анализом архитектоники и границ чёрной субстанции показали многообещающие результаты в отношении как чувствительности, так и специфичности в диагностике болезни Паркинсона.

Как радиофармпрепараты для ОФЭКТ, так и для ПЭТ могут применяться с высокой чувствительностью для оценки пресинаптического дофаминергического дефицита.

I-123 иофлупан (торговое наименование DaTscan) захватывается пресинаптическими транспортерами дофамина, которыми богаты области синапсов аксонов дофаминергических нейронов. При болезни Паркинсона тела этих нейронов располагаются в чёрной субстанции и направляют свои аксоны в полосатое тело (ст command/corpus striatum). Таким образом, визуализация с I-123 иофлупаном выявляет отсутствие нормального накопления в полосатом теле у пациентов с болезнью Паркинсона. 

Это проявляется утратой нормального накопления радиофармпрепарата в форме запятой или полумесяца в полосатом теле. Вместо этого визуализируется накопление в форме точки или овала в области головки хвостатого ядра при отсутствии накопления радиофармпрепарата в скорлупе. Со временем снижается накопление и в хвостатом ядре. Количественная оценка выявляет снижение накопления в скорлупе по сравнению с нормой.

Дифференциация болезни Паркинсона и атипичного паркинсонизма также возможна с использованием различных радиофармпрепаратов.

Терапия, модифицирующая течение заболевания, отсутствует. Основу симптоматического лечения двигательных нарушений составляет медикаментозная терапия на основе перорального приёма леводопы в сочетании со вспомогательными препаратами, включая агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-B и ингибиторы КОМТ.

У пациентов с рефрактерными симптомами могут быть эффективны инфузионная терапия (например, подкожная инфузия апоморфина, инфузия кишечного геля леводопа/карбидопа через чрескожную эндоскопическую еюностомию, подкожная инфузия фослеводопы/фоскарбидопы) или хирургические методы лечения (например, глубокая стимуляция головного мозга, традиционные деструктивные операции, процедуры деструкции фокусированным ультразвуком под контролем МРТ).

Болезнь Паркинсона была впервые описана британским врачом James Parkinson (1755–1824) в его фундаментальном труде 1817 года «Эссе о дрожательном параличе» ("An Essay on the Shaking Palsy"). В этой работе он описывает «дрожательный паралич» как «непроизвольные дрожательные движения с уменьшением мышечной силы в частях тела, не находящихся в движении и даже при наличии опоры; со склонностью наклонять туловище вперед и переходить с шага на бег; при этом чувства и интеллект остаются сохранными». Примечательно, что, за исключением его замечания о том, что деменция не является признаком заболевания, его первоначальные клинические описания остаются точными даже спустя более 200 лет.

Между многими нейродегенеративными заболеваниями существует значительное сходство, и болезнь Паркинсона не является исключением. Клинически дифференциальный диагноз включает:

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 13027, CC BY-NC-SA

Клинические случаи