Аденома паращитовидной железы

Аденомы паращитовидных желез — это доброкачественные опухоли паращитовидных желез и наиболее частая причина первичного гиперпаратиреоза. Методы визуализации имеют ключевое значение для предоперационной локализации, помогая выявить эктопическое или многожелезистое поражение и способствуя проведению малоинвазивных операций.

Терминология

Традиционно первичный гиперпаратиреоз классифицировался как обусловленный либо аденомой паращитовидной железы (как правило, солитарной), либо гиперплазией паращитовидных желез (с поражением нескольких желез). Однако это разделение, основанное преимущественно на количестве увеличенных желез, оказалось ненадежным по данным гистологического исследования, особенно при вовлечении нескольких желез.

Классификация эндокринных и нейроэндокринных опухолей ВОЗ не рекомендует использовать термин «гиперплазия» для первичного гиперпаратиреоза, предлагая взамен термин мультигляндулярное поражение паращитовидных желёз. Термин «гиперплазия» теперь закреплен за вторичным и третичным гиперпаратиреозом.

Термин «атипичная аденома паращитовидной железы» больше не рекомендуется Классификацией ВОЗ и был переименован в отдельную нозологическую единицу — атипичная опухоль паращитовидной железы.

Эпидемиология

Аденомы паращитовидных желёз чаще всего встречаются у женщин старше 50 лет и обычно носят спорадический характер.

Факторы риска

Предшествующее облучение области шеи является возможным, но слабым фактором риска. Небольшая часть случаев связана с наследственными синдромами, включая MEN1 (чаще многожелезистое поражение околощитовидных желез, чем аденома) и MEN4.

Клиническая картина

У многих пациентов диагноз устанавливается бессимптомно при биохимическом скрининге. Симптомные случаи отражают проявления первичного гиперпаратиреоза и эффекты повышенного уровня кальция и паратгормона, включая боли в костях, переломы, камни в почках, запоры, панкреатит и нейрокогнитивные нарушения (например, утомляемость или снижение концентрации внимания).

Тяжесть симптомов не всегда коррелирует с уровнем кальция, также могут встречаться нормокальциемические варианты. В редких случаях аденомы паращитовидных желез манифестируют спонтанным кровоизлиянием, которое может быть массивным и приводить к нарушению проходимости дыхательных путей.

Патология

Аденомы паращитовидных желез обычно состоят из главных клеток, хотя встречаются оксифильные и смешанные типы. Большинство из них солитарные (до 87%), с четкими контурами, овальной или бобовидной формы; более крупные образования могут иметь многодольчатое строение.

Локализация

Большинство аденом паращитовидных желез располагается непосредственно кзади или книзу от щитовидной железы. Аденомы верхних желез локализуются в трахеопищеводном или параэзофагеальном пространстве, тогда как аденомы нижних желез имеют более вариабельное расположение из-за более длинного пути эмбрионального опускания.

Добавочные железы (более четырех) встречаются у порядка 13% людей и при нераспознавании могут способствовать развитию персистирующего или рецидивирующего гиперпаратиреоза.

Эктопические аденомы составляют до 5% случаев, и их локализация включает:

• средостение (обычно верхнее средостение)

• сонное влагалище

• заглоточное пространство

• интратиреоидное расположение

• поднижнечелюстная область (реже)

Варианты

• липоаденома паращитовидной железы 

Маркеры

Паратгормон (ПТГ) обычно повышен (норма 10–55 pg/mL), часто в сочетании с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. Однако даже «нормальный» уровень ПТГ может быть неадекватно повышенным при высоком уровне кальция; значения выше ~25 pg/mL в этом контексте обычно расцениваются как неподавленные.

Размер аденомы может коррелировать с уровнем ПТГ, однако одни лишь биохимические данные не позволяют дифференцировать аденому от многожелезистого поражения или рака паращитовидной железы. При раке уровень ПТГ, как правило, превышает верхнюю границу нормы в 5–10 раз (например, >300 pg/mL).

Также может наблюдаться нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз, и для подтверждения диагноза может быть оценена экскреция кальция с мочой.

Рентгенологические признаки

УЗИ

Ультразвуковое исследование является распространенным методом первой линии для локализации аденомы паращитовидной железы. Эутопические аденомы часто хорошо визуализируются при размерах более 1 см и обычно прилежат к заднему или нижнему краю щитовидной железы. Чувствительность метода снижается при аденомах меньшего размера, эктопическом расположении, наличии узлов в прилежащей ткани щитовидной железы или предшествующих операциях на шее.

Серая шкала

Типичные признаки аденомы включают:

• овальный узел с четкими контурами размером 0,5–3 см (в большинстве случаев 1–1,5 см)

• однородно гипоэхогенный по отношению к щитовидной железе

• тонкая эхогенная граница, отделяющая его от щитовидной железы

• более крупные очаги могут выглядеть дольчатыми или частично кистозными

Атипичные признаки включают:

• кистозную дегенерацию (от минимальной до >50% кистозного компонента)

• грубую кальцинацию (~1,5%)

Допплерография

• внутренняя или центральная васкуляризация (~85–97% при первичном заболевании)

• полярный питающий сосуд у одного из полюсов (обычно отходящий от нижней щитовидной артерии)

• низкий индекс резистентности, коррелирующий с повышенным уровнем ПТГ

• дугообразный или ободковый тип васкуляризации в некоторых случаях

Меньшие по размеру аденомы и вторичная гиперплазия реже демонстрируют эти признаки. Полярный сосуд помогает дифференцировать аденомы от лимфатических узлов (сосуд в воротах) и узлов щитовидной железы (отсутствие полярного сосуда).

Дополнительные методики

• эластография сдвиговой волной может демонстрировать меньшую жесткость по сравнению с тканью щитовидной железы

• методики микрососудистого допплеровского картирования (например, SMI или MVFI) могут улучшить выявление медленного кровотока и мелких питающих сосудов

• контрастно-усиленное УЗИ может выявлять раннее периферическое накопление контраста с последующим центральным вымыванием

КТ

4D-КТ околощитовидных желез играет ключевую роль в предоперационной локализации аденом околощитовидных желез. Этот метод обладает более высокой чувствительностью, чем УЗИ или сцинтиграфия с сестамиби, особенно в случаях повторных операций, а также при эктопическом расположении или малых размерах аденом.

Подробные сведения о протоколе сканирования и принципах интерпретации см. в отдельной статье, посвященной 4D-КТ околощитовидных желез.

При 4D-КТ выделяют несколько фазово-контрастных категорий, основанных на сравнении ослабления подозрительного очага и ткани щитовидной железы:

• все типы: меньшее ослабление по сравнению со щитовидной железой в нативную фазу из-за низкого содержания йода

• тип A: большее ослабление по сравнению со щитовидной железой в артериальную фазу независимо от ослабления в отсроченную фазу

• тип B (наиболее частый): меньшее ослабление по сравнению со щитовидной железой в артериальную фазу и меньшее ослабление по сравнению со щитовидной железой в отсроченную фазу

• тип C: меньшее ослабление по сравнению со щитовидной железой в артериальную фазу и большее ослабление по сравнению со щитовидной железой в отсроченную фазу

Другие вспомогательные морфологические признаки включают:

• овальный или дольчатый узел, прилежащий к щитовидной железе

• полярный питающий сосуд (обычно из нижней щитовидной артерии)

• больший размер (>13 мм), свидетельствующий в пользу солитарной аденомы

Диагностические трудности (подводные камни) 4D-КТ включают:

• кистозные аденомы или кисты околощитовидных желез с атипичным накоплением контраста

• интратиреоидное расположение околощитовидных желез, симулирующее узлы щитовидной железы

• лимфатические узлы, ошибочно принимаемые за аденомы

• прогрессирующее накопление контраста вместо вымывания

• накапливающие контраст вены или мелкие сосуды в поперечном сечении

• мелкие очаги (<7 мм) или многожелезистое поражение околощитовидных желез

Более новые подходы к КТ включают низкодозовые протоколы, двухэнергетическую КТ, радиомические модели и гибридную томографию.

МРТ

МРТ обычно не используется в качестве метода первой линии из-за более низкого пространственного разрешения и чувствительности к двигательным артефактам, особенно на уровне верхней апертуры грудной клетки. Она может быть полезна в отдельных случаях, когда другие методы визуализации не дают однозначных результатов или противопоказаны, например, для локализации эктопированных желез или при повторных оперативных вмешательствах.

Характеристики МР-сигнала аденомы околощитовидной железы включают:

• T1

  • обычно от промежуточного до низкого сигнала

  • высокий сигнал может наблюдаться при подостром кровоизлиянии

  • низкий сигнал может отражать фиброз или хроническое кровоизлияние

• T2

  • типично гиперинтенсивный

  • низкий сигнал на T2 может определяться при фиброзе или застарелом кровоизлиянии

  • выраженная гиперинтенсивность на T2 может коррелировать с повышенным уровнем ПТГ

• T1 C+ (Gd)

  • обычно демонстрируют интенсивное накопление контраста

• DWI/ADC

  • аденомы обычно демонстрируют более высокие значения ADC (~1,5–2,0 × 10⁻³ мм²/с), чем ткань щитовидной железы или лимфатические узлы

Сообщается, что, поскольку большинство аденом демонстрируют высокую интенсивность сигнала на T2, введение контрастного вещества при МРТ существенно не повышает выявляемость.

Динамическая МРТ с контрастным усилением (4D МРТ) может демонстрировать паттерны накопления контраста, аналогичные 4D КТ, с сообщаемой чувствительностью до 80–85%, хотя пространственное разрешение остается более низким.

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия

Tc-99m sestamibi представляет собой липофильный радиофармпрепарат, который накапливается в тканях с высокой митохондриальной активностью, включая аденомы околощитовидных желез. Он широко используется для локализации, особенно при эктопированных железах или локализациях, менее доступных для УЗИ. В качестве альтернативы Tc-99m sestamibi в некоторых клинических практиках применяется Tc-99m тетрофосмин.

Конкретные протоколы радионуклидной диагностики сильно различаются и могут включать одноиндикаторное двухфазное сканирование (с оценкой вымывания), двухизотопное сканирование и комбинации этих подходов. Двухизотопные методики (с двумя РФП), сочетающие сцинтиграфию щитовидной железы (например, с использованием Tc-99m пертехнетата или I-123) и Tc-99m сестамиби, применяются для повышения специфичности у пациентов с узлами щитовидной железы и дифференциации небольших аденом от физиологического накопления в прилежащей ткани щитовидной железы. Выбор между Tc-99m пертехнетатом и I-123 определяется их доступностью на местах и предпочтениями клинической практики. Для интерпретации может использоваться визуальное сопоставление или количественная субтракция.

ОФЭКТ-КТ в настоящее время является стандартом в большинстве протоколов сцинтиграфии околощитовидных желез с визуализацией шеи и верхних отделов грудной клетки. Этот метод обеспечивает превосходную анатомическую локализацию и качество визуализации по сравнению с изолированной 2D планарной сцинтиграфией.

Один из часто используемых протоколов:

• Внутривенное введение Tc-99m сестамиби

  • планарная сцинтиграфия через 10–15 минут

  • отсроченная планарная сцинтиграфия / фаза вымывания через 2 часа с ОФЭКТ-КТ шеи и верхних отделов грудной клетки

• Внутривенное введение Tc-99m пертехнетата

  • планарная сцинтиграфия через 20–30 минут

Планарные снимки должны охватывать верхнюю часть грудной клетки и нижнюю часть шеи для выявления эктопированных аденом паращитовидных желез. Варианты протокола включают:

• выполнение сцинтиграфии щитовидной железы перед введением Tc-99m сестамиби

• выполнение ОФЭКТ-КТ на более раннем этапе, например, после ранней планарной записи на 10–15 минуте

• двукратное выполнение ОФЭКТ-КТ для сравнения ранней и отсроченной фаз

Типичные сцинтиграфические данные исследования при использовании Tc-99m сестамиби включают:

• раннее накопление с фиксацией на отсроченных (2-часовых) снимках

• очаговое накопление РФП в области полюсов щитовидной железы или в местах эктопии, например, в верхнем средостении

Ограничения методики включают:

• ложноположительные результаты, обусловленные узлами щитовидной железы или лимфатическими узлами

• ложноотрицательные результаты при малых размерах очагов, быстром вымывании или низкой плотности митохондрий (например, аденомы с преобладанием главных клеток)

• ложноотрицательные результаты при многожелезистом поражении (даже при ОФЭКТ-КТ)

ПЭТ

ПЭТ-КТ с F-18-фторхолином используется все чаще, особенно при неубедительных результатах предыдущей визуализации или при повторных операциях. Фторхолин поглощается клетками с повышенным метаболизмом фосфолипидов, включая гиперфункционирующую ткань околощитовидных желез. Методика продемонстрировала особую ценность в локализации небольших или рецидивирующих аденом, а также в случаях отрицательных или противоречивых данных стандартных методов визуализации, многожелезистого поражения и/или сопутствующих узлов щитовидной железы.

Особенности включают:

• более высокая чувствительность и пространственное разрешение по сравнению с сестамиби

• раннее накопление с четкой локализацией

В определенных ситуациях могут использоваться другие ПЭТ-радиофармпрепараты:

• C-11-метионин: ограниченная доступность; нишевая роль

• F-18-ФДГ: может демонстрировать накопление контраста, но не обладает специфичностью

• Ga-68 DOTATATE: связывание с рецепторами соматостатина; иногда полезен при МЭН-1 или атипично расположенных железах

Гибридная 4D ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ может помочь в сложных или эктопических случаях.

Лечение и прогноз

Хирургическое иссечение является методом выбора при аденомах околощитовидных желез и приводит к излечению более чем в 95% случаев. Малоинвазивная паратиреоидэктомия предпочтительна при успешной предоперационной локализации, при этом для подтверждения адекватности резекции обычно используется интраоперационный мониторинг уровня ПТГ (как правило, снижение более чем на 50% от исходного уровня).

Современные клинические рекомендации поддерживают хирургическое лечение не только у пациентов с симптомами, но и у отдельных бессимптомных лиц, включая более молодых пациентов и лиц с повышенным уровнем кальция или сниженной минеральной плотностью кости.

Нехирургические методы лечения, такие как этаноловая абляция, применяются редко и обычно предназначены для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Дифференциальный диагноз

При неэктопической аденоме следует учитывать:

• атипичную опухоль околощитовидной железы

• рак околощитовидной железы (редко)

• эксцентрично расположенный узел щитовидной железы: более вариабельная эхогенность, часто менее васкуляризован и не имеет полярного питающего сосуда

• лимфатический узел: обычно имеет жировые ворота, центральную (а не полярную) васкуляризацию и меньшее накопление контраста

• кровеносный сосуд: на 4D-КТ мелкие вены на поперечном срезе могут симулировать узлы

• пищевод: может симулировать очаг на УЗИ; следует обращать внимание на перистальтику, внутренний газ или полоску слизистой оболочки

При эктопической локализации также следует учитывать:

• секвестрированная ткань щитовидной железы: может выглядеть аналогично; обычно имеет более высокое ослабление на нативной КТ из-за содержания йода

• ткань тимуса: расположена в переднем средостении, часто треугольной или двудольной формы, с менее быстрым накоплением контраста

При множественном увеличении околощитовидных желез следует учитывать:

• многожелезистое поражение околощитовидных желез

• вторичную гиперплазию околощитовидных желез

Практические рекомендации

• подход к выбору методов визуализации варьирует в зависимости от протоколов медицинского учреждения

• УЗИ обычно является методом первой линии; 4D-КТ или сцинтиграфия с sestamibi добавляются, если УЗИ не позволяет определить локализацию

• небольшие аденомы (<1 см) могут быть скрытыми (не визуализироваться) при УЗИ

• сочетание двух методик часто повышает точность локализации и помогает выявить многожелезистое поражение

• эктопированные околощитовидные железы обычно выявляются только при 4D-КТ или функциональных методах визуализации

• у пациентов моложе 50 лет следует учитывать генетическую причину (например, МЭН), что повышает вероятность многожелезистого поражения