Рентгенограмма коленного сустава (алгоритм анализа)

Рентгенограммы коленного сустава широко распространены и часто представляют собой быстрое и простое диагностическое исследование в условиях неотложной помощи. Эффективный подход к их оценке требует хорошего понимания анатомии и стратегий анализа для обеспечения точного диагноза.

Систематический анализ

Выбор стратегии поиска и ее последовательное применение — полезный метод преодоления распространенных ошибок в диагностической рентгенологии. Порядок интерпретации рентгенограммы зависит от личных предпочтений. Рекомендуемый систематический чек-лист для анализа исследований опорно-двигательного аппарата включает: зоны мягких тканей, кортикальные контуры, трабекулярный рисунок, соотношение костей, конгруэнтность суставов и контрольные зоны. Осматривайте рентгенограмму целиком, независимо от кажущейся сложности. При выявлении патологии не прекращайте анализ: отложите находку и обязательно завершите чек-лист.

Мягкие ткани

Оцените все структуры мягких тканей на предмет сопутствующих или случайных изменений. В случае коленного сустава это включает выявление вторичных признаков, таких как выпот или отёк мягких тканей. 

Проверьте наличие выпота на боковой проекции горизонтальным лучом:

• перипателлярные жировые тела должны прилегать друг к другу

  • переднее супрапателлярное жировое тело

  • префеморальное жировое тело

• мягкотканная плотность между ними указывает на выпот

  • при простом выпоте (гемартрозе) следует подозревать тяжёлое повреждение связок, менисков или внутрисуставное костное повреждение

  • при наличии уровня жир-жидкость (липогемартрозе) следует подозревать внутрисуставной перелом

Кортикальный слой кости

Проследите кортикальный слой каждой кости, обращая особое внимание на зоны наложения теней, такие как головка малоберцовой кости или надколенник. 

Оценка плато большеберцовой кости

• внимательно ищите перелом проксимального отдела большеберцовой кости

• обратите особое внимание на:

  • межмыщелковое возвышение: отрывной перелом

  • латеральное плато большеберцовой кости: небольшой отрывной фрагмент (перелом Сегонда)

  • участки повышенной плотности могут указывать на подлежащий перелом

• медиальный надмыщелок: избегайте гипердиагностики при выявлении кальцинации, прилежащей к медиальному надмыщелку бедренной кости (поражение Пеллегрини — Штиды)

Надколенник

• переломы обычно легко определяются и часто являются поперечными

• не принимайте за перелом двудольный надколенник или трехдольный надколенник: это неслившиеся центры окостенения с четким кортикальным слоем у верхнелатерального полюса

Мыщелки бедренной кости

• малозаметные отрывные переломы бывает трудно обнаружить, обязательно проверьте места начала:

  • медиальной коллатеральной связки

  • латеральной коллатеральной связки

  • передней крестообразной связки

  • задней крестообразной связки

• проследите суставную поверхность, помня о вероятности остеохондрального дефекта

Костные взаимоотношения и конгруэнтность суставов

Следует оценить плавность и непрерывность костных взаимоотношений во всех проекциях.

• бедренно-большеберцовые взаимоотношения

  • проведите линию вдоль латерального края латерального мыщелка бедренной кости

  • если кнаружи от линии определяется >5 мм большеберцовой кости, следует подозревать перелом плато большеберцовой кости

• проверьте целостность собственной связки надколенника

  • собственная связка надколенника: от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости

  • длина собственной связки надколенника = длина надколенника ± 20%

    • существует несколько способов её измерения

      • индекс Инсалла — Сальвати

        • модифицированный индекс Инсалла — Сальвати

      • индекс Блэкберна — Пила

      • индекс Катона — Дешама

      • индекс де Карвалью 

  • при увеличении следует думать о разрыве сухожилия надколенника

Зоны повышенного внимания

Небольшие отрывные переломы коленного сустава чаще всего связаны с нестабильностью и внутренними повреждениями сустава. Тщательная оценка мест начала и прикрепления связок является обязательной. В направлении от латерального к медиальному, сверху вниз, обязательно осмотрите:

• место начала латеральной коллатеральной связки у латерального мыщелка бедренной кости

• место начала передней крестообразной связки в заднелатеральной части межмыщелковой ямки бедренной кости

• место прикрепления латеральной капсулы к латеральному отделу большеберцовой кости (на уровне суставной щели)

• место прикрепления дугообразной связки к шиловидному отростку малоберцовой кости

• прикрепление латеральной коллатеральной связки и сухожилия двуглавой мышцы бедра (соединенного сухожилия) к головке малоберцовой кости

• прикрепление подвздошно-большеберцового тракта к бугорку Жерди большеберцовой кости

• начало медиальной коллатеральной связки у медиального мыщелка бедренной кости

• начало задней крестообразной связки в передне-среднем отделе медиального мыщелка

• прикрепление глубокой мениско-бедренной связки медиальной коллатеральной связки к медиальному отделу большеберцовой кости (на уровне суставной щели)

• прикрепление поверхностных волокон медиальной коллатеральной связки к переднемедиальной поверхности большеберцовой кости на 5 см дистальнее бедренно-большеберцового сустава

• прикрепление передней крестообразной связки к медиальной части межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

• прикрепление задней крестообразной связки к заднемедиальному отделу плато большеберцовой кости

Следует уделить дополнительное время тщательному анализу областей наложения, таких как головка малоберцовой кости и надколенник. 

Частая патология

Липогемартроз

• жир и кровь из костного мозга скапливаются в наднадколенниковой сумке

• уровень жир-жидкость может быть единственным признаком внутрисуставного перелома

• ассоциирован с переломами плато большеберцовой кости или дистального отдела бедренной кости

• подробнее: липогемартроз

Перелом плато большеберцовой кости

• в 80% случаев вовлекается латеральное плато

• падение с высоты или удар бампером автомобиля

• сопутствующее значительное повреждение крестообразных и медиальной коллатеральной связок

• подробнее: перелом плато большеберцовой кости

Перелом Сегонда

• отрывной перелом; костный фрагмент, прилежащий к латеральному плато большеберцовой кости

• внутренняя ротация и варусная нагрузка; падения или спортивные травмы

• в 75% случаев сочетается с повреждением передней крестообразной связки

• подробнее: перелом Сегонда

Перелом межмыщелкового возвышения

• обычно отрывной перелом места прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости

• механизм: резкое замедление или переразгибание в коленном суставе

• наиболее часто встречается у подростков

• подробнее: перелом межмыщелкового возвышения

Перелом надколенника

• в большинстве случаев поперечный, также вертикальный или оскольчатый

• прямая тупая травма или резкое сокращение четырёхглавой мышцы бедра

• косая проекция или проекция «скайлайн» (аксиальная) подтверждают переломы

• подробнее: перелом надколенника

Перелом дистального отдела бедренной кости

• 6% всех переломов бедренной кости

• бимодальное распределение

• высокоэнергетическая тупая травма; падения у пожилых людей

• подробнее: перелом дистального отдела бедренной кости

Перелом проксимального отдела малоберцовой кости

• обычно возникает в сочетании с переломами латерального плато большеберцовой кости, но может быть изолированным

• варусная нагрузка

• ассоциирован с повреждением латеральной коллатеральной связки

• подробнее: перелом проксимального отдела малоберцовой кости

Не пропустите...

Синдром Пеллегрини — Штида

• посттравматическая кальцинация мягких тканей, прилежащих к медиальному надмыщелку бедренной кости

• оссификация после повреждения медиальной коллатеральной связки

• не следует ошибочно принимать за перелом

• подробнее: синдром Пеллегрини — Штида