Гепатобластома

Гепатобластомы — наиболее частые первичные злокачественные опухоли печени у детей в возрасте до четырёх лет. Обычно они проявляются безболезненным объёмным образованием брюшной полости и повышенным уровнем АФП. Гепатобластомы представляют собой эмбриональные опухоли.

Эпидемиология

Большинство случаев наблюдается в первые 18 месяцев жизни, а выявление во взрослом возрасте крайне редко. В редких случаях опухоль может быть диагностирована антенатально. Отмечается незначительное преобладание лиц мужского пола с соотношением М:Ж ~3:2. Также может наблюдаться преимущественное поражение правой доли печени.

Клиническая картина

У большинства детей заболевание проявляется увеличением живота в объёме или бессимптомным пальпируемым объёмным образованием брюшной полости. Однако к другим симптомам манифестации относятся:

• боль в животе

• анорексия

• рвота

• желтуха

• лихорадка

• анемия

• боль в спине

• преждевременное ложное половое развитие, также известное как периферическое преждевременное половое развитие (вследствие секреции β-hCG)

Патология

Макроскопическая картина

Макроскопически гепатобластомы обычно представляют собой относительно четко очерченные крупные объёмные образования, обычно одиночные, с неоднородной поверхностью на разрезе.

Микроскопическая картина

Гистологическая классификация гепатобластомы сложна и включает множество подтипов:

• основные категории

  • эпителиальный

    • фетальный, высокодифференцированный

    • эмбриональный

    • макротрабекулярный

  • смешанный (кальцинации встречаются чаще ^ref)

  • мелкоклеточный недифференцированный

  • рабдоидный

• редкие категории

  • холангиобластический (протоковый)

  • ороговевающий плоский эпителий

  • кишечный железистый эпителий

  • тератоидный (нейроидно-меланоцитарный)

  • рабдомиобластический

  • хондроидный

  • остеоидный

Важно отметить, что за возможным исключением мелкоклеточного недифференцированного подтипа, прогноз не зависит от гистологического варианта с поправкой на стадию, пол и возраст.

Маркеры

Уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови часто повышен (в 90% клинических случаев).

Стадирование

См.: стадирование гепатобластомы.

Поражение полых вен часто указывает на нерезектабельный процесс.

Ассоциированные состояния

Большинство гепатобластом возникает спорадически, однако известна их связь со следующими состояниями:

• синдром Беквита — Видемана

• гемигипертрофия: наблюдается у 2% пациентов с гепатобластомой

• семейный аденоматозный полипоз

• фетальный алкогольный синдром

• недоношенность и низкая масса тела при рождении

• синдром Гарднера

• гликогенозы

• опухоль Вильмса

• билиарная атрезия

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Рентгенография органов брюшной полости неспецифична, обычно выявляет объёмное образование в правом верхнем квадранте. Кальцинации визуализируются в 10% случаев.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании гепатобластомы обычно представляют собой преимущественно эхогенные мягкотканные объёмные образования. Для опухолей большего размера характерны гетерогенность и вариабельная эхогенность. Даже при крупных размерах они, как правило, имеют относительно чёткие контуры. Внутриочаговые кальцинации могут визуализироваться как участки с акустической тенью.

КТ

Обычно определяется как чётко отграниченное гетерогенное объёмное образование со сниженным ослаблением по сравнению с окружающей паренхимой печени. Часто выявляются зоны некроза и кровоизлияния. Крупные плотные кальцинации могут определяться примерно в 40% случаев.

КТ также позволяет оценить лёгкие на наличие метастазов и увеличение лимфатических узлов.

МРТ

МРТ превосходит КТ в определении границ опухоли, вовлечения сосудов и лимфаденопатии.

• T1: обычно гипоинтенсивный сигнал

• T1 C+ (Gd): может определяться гетерогенное накопление контраста

• T2

  • как правило, гиперинтенсивный по сравнению с тканью печени

  • часто встречаются зоны некроза и кровоизлияния

Ангиография (ДСА)

• как правило, гиперваскулярные

Лечение и прогноз

Хирургическая резекция является методом выбора, хотя предоперационная химиотерапия может использоваться для уменьшения объема опухоли. Химиотерапия также применяется после хирургического удаления. Если опухоль резектабельна, трансплантация печени обеспечивает излечение при условии отсутствия метастазов. Легкие являются относительно частой локализацией метастазов.

В целом долгосрочная выживаемость составляет 65-70%, однако прогноз зависит от стадии:

• I стадия: можно ожидать очень высокую долгосрочную выживаемость, вплоть до 100% при комбинированной химиотерапии и хирургическом лечении

• II стадия: 75-80%

• III стадия: 65%

• IV стадия: 0-27%

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциального диагноза по данным визуализации обычно входят:

• мезенхимальная гамартома печени

• инфантильная гемангиома

• метастазы в печень, например, нейробластома

• гепатоцеллюлярная карцинома

• рабдомиосаркома желчевыводящих путей (редко)