Внематочная беременность

Внематочная беременность — это имплантация оплодотворённой яйцеклетки вне полости матки.

Эпидемиология

Общая частота встречаемости возросла за последние несколько десятилетий и, как считается, составляет ~1-2% беременностей. По данным отделений неотложной помощи, у пациенток с кровотечением в первом триместре беременности этот риск достигает 18%.

Факторы риска

• внематочная беременность в анамнезе: риск повышен в 10 раз; повторная внематочная беременность наблюдается в ~12,5% случаев (диапазон 5-19%)

• повреждение маточных труб, например, воспалительные заболевания органов малого таза, предшествующие операции на маточных трубах/органах малого таза (включая перевязку маточных труб), эндометриоз, узловатый истмический сальпингит

• субфертильность и применение вспомогательных репродуктивных технологий

• курение: увеличение риска до 4 раз у заядлых курильщиков

• увеличение возраста матери: повышение риска в 1,5 раза в возрасте >40 лет

• зачатие при наличии внутриматочного контрацептива in situ

Клиническая картина

Классическая клиническая картина включает боль в животе и влагалищное кровотечение. На практике симптомы не обязательно являются выраженными — часто на ранних сроках беременности (6–10 недель аменореи) наблюдаются лишь незначительная тазовая боль и мажущие кровянистые выделения. Тем не менее, мониторинг гемодинамического статуса имеет решающее значение, поскольку кровоизлияние может представлять угрозу для жизни.

Патология

Локализация

В подавляющем большинстве случаев местом эктопической имплантации является маточная труба:

• трубная эктопическая беременность: 93–97%

  • ампулярная внематочная беременность: наиболее частая, ~70% трубных и ~65% всех внематочных беременностей

  • истмическая внематочная беременность: ~12% трубных и ~11% всех внематочных беременностей

  • фимбриальная внематочная беременность: ~11% трубных и ~10% всех внематочных беременностей

• интерстициальная внематочная беременность/роговая внематочная беременность: 3-4%; по сути также является разновидностью трубной беременности

• яичниковая внематочная беременность: яичниковая беременность; 0,5-3%

• шеечная внематочная беременность: шеечная беременность; редко <1%

• внематочная беременность в рубце: в зоне рубца после предшествующего кесарева сечения; редко 1-3%

• брюшная эктопическая беременность: редко, ~1%

Маркеры

Уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови обычно растёт медленнее. В то время как в норме на ранних сроках беременности уровень удваивается примерно за 48 часов, его увеличение на 50% или менее за 48 часов с высокой вероятностью указывает на неразвивающуюся (маточную либо внематочную) беременность. В редких случаях бета-ХГЧ в моче и/или сыворотке крови может быть отрицательным, несмотря на наличие внематочной беременности.

Уровень прогестерона в сыворотке крови при неразвивающейся (в том числе эктопической) беременности, как правило, снижен. Концентрация прогестерона ≤5 нг/мл тесно ассоциирована с нежизнеспособной беременностью, тогда как при прогрессирующей беременности уровень прогестерона обычно составляет ≥20 нг/мл. Очевидно, что существует значительная серая зона. По этой причине определение прогестерона не включено в стандартные протоколы ведения пациенток с подозрением на внематочную беременность.

Рентгенологические признаки

Определение гестационного возраста более точно, чем уровень бета-ХГЧ, для оценки того, должна ли визуализироваться маточная беременность; плодное яйцо в полости матки с желточным мешком должно визуализироваться в сроке от 5 до 6 недель. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лечение внематочной беременности у гемодинамически стабильной пациентки не следует начинать на основании однократного определения уровня ХГЧ.

Наиболее надежным признаком внематочной беременности является визуализация внематочного плодного яйца, однако это не выявляется в 15–35% случаев внематочной беременности.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование должно проводиться как трансабдоминально, так и трансвагинально. Трансабдоминальный доступ обеспечивает более широкий обзор брюшной полости и таза, тогда как трансвагинальное сканирование имеет решающее значение для диагностической чувствительности.

Положительные эхографические данные исследования включают:

• матка

  • пустая полость матки или отсутствие признаков маточной беременности

    • исключением является редкая гетеротопическая беременность

  • ложное плодное яйцо или децидуальная киста: может наблюдаться в 10% случаев внематочной беременности

  • децидуальный слепок: утолщённый эхогенный эндометрий

• маточная труба и яичник

  • простая киста придатков: 10% вероятность внематочной беременности

  • сложное экстрааднексальное кистозное/объёмное образование: 95% вероятность трубной беременности (при отсутствии маточной беременности)

    • интрааднексальное кистозное/объёмное образование с большей вероятностью является жёлтым телом

  • солидное гиперэхогенное объёмное образование возможно, но неспецифично

  • симптом трубного кольца

    • 95% вероятность трубной беременности при наличии признака

    • описан в 49% случаев внематочной беременности и в 68% случаев неразорвавшейся внематочной беременности

  • симптом «огненного кольца»: может визуализироваться при ЦДК при трубной беременности, однако также может выявляться и при жёлтом теле

  • отсутствие кровотока при цветовом допплеровском картировании не исключает эктопическую беременность

  • развивающаяся внематочная беременность (т. е. регистрация сердечной деятельности эмбриона/плода вне полости матки): 100% специфичность, но визуализируется лишь в меньшинстве случаев

• брюшная полость

  • свободная жидкость в малом тазу или гемоперитонеум в дугласовом пространстве

    • наличие свободной интраперитонеальной жидкости на фоне положительного бета-ХГЧ и отсутствия плодного яйца в полости матки:

      • ~70% специфичность для эктопической беременности

      • ~63% чувствительность для эктопической беременности

      • неспецифично для разрыва при эктопической беременности (наблюдается в 37% случаев ненарушенной трубной беременности)

  • свободная жидкость в печёночно-почечном углублении

    • осмотр правого верхнего квадранта на наличие свободной жидкости сокращает время до постановки диагноза

    • свободная жидкость в кармане Морисона в контексте эктопической беременности с высокой вероятностью указывает на необходимость оперативного лечения

  • развивающаяся («живая») беременность: специфичность 100%, но определяется лишь в меньшинстве случаев

У пациенток после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) важно не исключать патологию полностью лишь на основании наличия развивающейся маточной беременности, поскольку существует вероятность одновременного наличия эктопической беременности приблизительно в ~1–3:100 случаев (т. е. гетеротопической беременности). У пациенток без ЭКО в анамнезе риск гетеротопической беременности крайне мал (~1:35 000).

Лечение и прогноз

Тактика ведения зависит от локализации эктопической беременности и гемодинамического статуса пациентки. В целом варианты включают:

• хирургическое лечение (в случае трубной эктопической беременности — открытая или лапароскопическая сальпингэктомия или сальпинготомия)

• медикаментозное лечение

  • метотрексат (антагонист фолатов), вводимый системно или путем прямой инъекции под контролем УЗИ

  • относительные противопоказания к применению метотрексата включают:

    • объёмное образование >4 см

    • сердечная деятельность плода

    • уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови >5000 мМЕ/мл

  • при последующем сканировании гестационное объёмное образование может парадоксально увеличиваться в размерах после введения метотрексата, что не обязательно указывает на неэффективность терапии метотрексатом

  • хлорид калия (только путем прямой инъекции под контролем УЗИ)

• консервативная или выжидательная тактика признается возможным вариантом при эктопической беременности без разрыва (т. е. при отсутствии гемоперитонеума) и в случаях, когда уже наступила гибель плода

Осложнения

Осложнения в определенной степени зависят от локализации эктопической беременности. Общие осложнения типичной (трубной) эктопической беременности включают:

• разрыв маточной трубы: 15-20%

• литопедион: может сформироваться при эктопической беременности больших сроков, оставленной in situ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз боли в животе у беременных широк. Внематочную беременность необходимо исключить с помощью УЗИ. Другие частые диагнозы в этой ситуации включают:

• жёлтое тело

• беременность неизвестной локализации

• очень ранняя (маточная) беременность

• полный выкидыш

• остатки плодного яйца могут имитировать децидуальный слепок

• случайно выявленное объёмное образование придатков, например, параовариальная киста, дермоидная киста

• нормальные петли кишечника могут формировать васкуляризированное псевдообразование в области придатков, но для них характерна перистальтика

• аппендицит (отрицательный бета-ХГЧ)