Воспалительные заболевания органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это широкий термин, охватывающий спектр инфекционных процессов и воспаления верхних отделов женских половых путей, приводящих к различным патологическим изменениям. 

Эпидемиология

Наиболее высокая заболеваемость наблюдается среди сексуально активных женщин подросткового возраста, при этом 75% случаев приходится на возраст моложе 25 лет. По оценкам, в США ежегодно регистрируется около 1 миллиона случаев ВЗОМТ у женщин, и около 275 000 из них госпитализируются.

Клиническая картина

Наиболее частые клинические проявления включают острую боль в области таза (различной интенсивности), болезненность при тракциях шейки матки, влагалищные выделения, лихорадку, диспареунию и лейкоцитоз. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота вследствие перигепатита при синдроме Фитц-Хью — Куртиса.

Патология

ВЗОМТ определяются как острый клинический синдром, связанный с восходящим распространением микроорганизмов, не связанным с беременностью или хирургическим вмешательством. Инфекция обычно распространяется восходящим путем из влагалища или шейки матки (цервицит) в эндометрий (эндометрит), затем в маточные трубы (сальпингит, гидросальпинкс, пиосальпинкс) и далее в прилежащие структуры и/или на них (оофорит, тубоовариальный абсцесс, перитонит).

ВЗОМТ могут быть вызваны рядом возбудителей:

• частые

  • Chlamydia trachomatis: хламидийная инфекция органов малого таза

  • Neisseria gonorrhoeae: гонококковая инфекция органов малого таза

  • полимикробная инфекция: может составлять ~35% случаев

• менее распространённые

  • Mycobacterium tuberculosis: туберкулёз органов малого таза

  • Actinomyces spp.: актиномикоз органов малого таза

  • Gardnerella vaginalis: бактериальный вагиноз (спорно, может являться фактором риска, а не непосредственным возбудителем)

ВЗОМТ обычно двусторонние, за исключением случаев, когда они вызваны прямым распространением смежного воспалительного процесса, такого как аппендикулярный, дивертикулярный или послеоперационный абсцесс.

Рентгенологические признаки

Признаки визуализации часто неспецифичны и могут быть непропорциональны выраженности клинических симптомов. При исследовании на ранней стадии (например, на стадии цервицита) патологические изменения могут отсутствовать. На очень поздних стадиях может определяться опухолевидная зона в области придатков с окружающими воспалительными изменениями, при этом маточная труба и яичник могут не дифференцироваться.

Другие сопутствующие данные исследования включают:

• тяжистость мягких тканей и инфильтрация фасциальных пространств тазового дна

• утолщение крестцово-маточных связок

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование обычно является методом визуализации первой линии при болях внизу живота.

Ранние данные исследования при ВЗОМТ включают:

• нечеткость контуров матки

• повышенную эхогенность клетчатки малого таза

• утолщение маточных труб

К неспецифическим признакам относятся:

• жидкость в дугласовом пространстве

• жидкость в полости матки

• увеличение объема яичников

• увеличение толщины и усиление васкуляризации эндометрия

В наиболее тяжелых случаях при УЗИ могут выявляться объемные образования придатков с гетерогенной эхоструктурой.

Некоторые ультразвуковые признаки, ассоциированные с воспалением маточных труб, включают:

• утолщенные/расширенные маточные трубы

  • неполные перегородки в трубе

  • скопление жидкости в просвете труб (гидросальпинкс)

  • усиление васкуляризации вокруг трубы при цветовом допплеровском картировании

  • жировая клетчатка вокруг трубы может быть гиперэхогенной, также может определяться небольшое количество реактивной свободной жидкости в малом тазу

  • эхогенная жидкость в просвете трубы (пиосальпинкс)

    • возникает вследствие спаек, вызывающих обструкцию трубы

• симптом «зубчатого колеса»

• симптом «бусин на нитке»

КТ

• трубчатое «объёмное образование» придатков

• утолщение маточной трубы >5 мм с накоплением контраста стенкой: обладает высокой специфичностью (95%)

• нечёткость контуров матки

• утолщение крестцово-маточных связок

• неоднородная свободная жидкость в дугласовом пространстве (прямокишечно-маточном углублении)

• тяжистость или повышение плотности жировой клетчатки малого таза

• реактивная лимфаденопатия

  • лимфатические узлы в парааортальной и паракавальной областях часто увеличиваются вследствие лимфогенного дренирования инфекции по ходу гонадных вен

МРТ

Может выявляться объёмное образование придатков матки с нечёткими контурами, содержащее жидкость с различной интенсивностью сигнала:

• T1: при наличии белкового детрита в расширенной маточной трубе может отмечаться повышенный сигнал на T1

• T1+C (Gd): стенка и окружающие ткани могут накапливать контрастное вещество

Лечение и прогноз

При отсутствии осложнений ВЗОМТ часто лечат консервативно, включая санитарно-просветительскую работу, антибиотикотерапию и выявление половых партнеров.

Осложнения

• тубоовариальный абсцесс

• пиосальпинкс

• бесплодие вследствие трубного спаечного процесса

• внематочная беременность

• хроническая тазовая боль 

• перитонит

• тромбоз яичниковой вены

• перитонеальный спаечный процесс, приводящий к кишечной непроходимости

• Синдром Фитц-Хью — Кёртиса

Дифференциальный диагноз

• рак маточной трубы

  • встречается редко

  • следует подозревать у пациенток без факторов риска ВЗОМТ и/или у пациенток, у которых курс антибактериальной терапии не привел к разрешению ВЗОМТ

• эндометриоз/эндометриома: отличается от ВЗОМТ по критериям МРТ:

  • более характерен высокий сигнал на T1

  • менее характерно ограничение диффузии

• злокачественные кистозные опухоли яичников:

  • обычно имеют солидные компоненты