Внутриматочный контрацептив

Внутриматочные контрацептивные средства (ВМКС / IUCD), также известные как внутриматочные спирали (ВМС / IUD), а в просторечии как спираль, являются одним из наиболее часто используемых методов контрацепции во всем мире. 

Терминология

Предпочтительной аббревиатурой для внутриматочного контрацептивного средства является IUCD. Иногда вместо нее используется IUD; однако некоторым специалистам не нравится это сокращение, так как оно также используется в качестве аббревиатуры для внутриутробной гибели плода (intrauterine death).

Патология

Выделяют два основных типа внутриматочных контрацептивных средств:

• негормональные

  • медьсодержащие (чистая медь или сплав с золотом/серебром)

    • Т-образное ВМКС: пластиковая основа, обмотанная медной проволокой

    • внутриматочный шарик: высвобождающие медь бусины на полимерном/металлическом сферическом каркасе

    • основной механизм — спермицидное действие и нарушение функции сперматозоидов, опосредованное ионами меди

  • нержавеющая сталь: китайское кольцо (производство прекращено в 2000 году)

  • серебро: кольцо Грефенберга (снято с производства)

  • полиэтиленовый пластик: петля Липпса (снята с производства в 1980-х годах)

• гормональные: например, Mirena, Kyleena, Liletta, Skyla

  • основной механизм заключается в истончении эндометрия, сгущении цервикальной слизи и подавлении подвижности сперматозоидов

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

• все внутриматочные контрацептивы являются рентгеноконтрастными (по конструкции) 

• чаще всего Т-образные или иногда визуализируются в виде извитой (змеевидной) структуры, как в случае петли Липпса

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом оценки внутриматочного контрацептива благодаря своей доступности, отсутствию ионизирующего излучения и высокой детализации анатомии органов малого таза:

ВМК визуализируются в полости матки как прямая гиперэхогенная структура с дистальной акустической тенью, при этом плечики ВМК отходят латерально в области дна матки. Плечики медьсодержащих ВМК полностью эхогенны, тогда как у гормональных ВМК эхогенны проксимальные и дистальные отделы.

Правильно расположенным ВМК обычно считается тот, который находится в верхнем отделе полости матки с полностью расправленными плечиками, параллельными оси маточных рогов, и с вертикальным стержнем, расположенным по центру полости матки.

Расстояние «ВМС — эндометрий» измеряется в срединно-продольной плоскости между верхним краем ВМС и дном полости матки (т. е. границей между эндометрием и верхушкой полости матки, а не наружной серозной поверхностью дна матки). Некоторыми авторами расстояние >3-4 мм считается патологическим, хотя другие авторы не продемонстрировали взаимосвязи между расстоянием «ВМС — эндометрий» и клиническими симптомами. Дислокацию (неправильное положение) целесообразнее определять как выход любой части ВМС за пределы полости матки (например, в миометрий, цервикальный канал), при этом расстояние «ВМС — эндометрий» >2 см может указывать на необходимость удаления.

3D-УЗИ улучшает визуализацию всех элементов ВМС и может быть полезно для оценки расположения контрацептива (особенно при извитых/петлеобразных ВМС).

КТ

• гиперденсная структура металлической плотности

• может визуализироваться перфорация с выходом ВМС за пределы серозной оболочки стенки матки

МРТ

МРТ-совместимость внутриматочных спиралей (ВМС) может вызывать беспокойство у женщин, проходящих МРТ-исследования. В целом неметаллические средства (включая гормональные ВМС) считаются безопасными. Медьсодержащие ВМС признаны «условно безопасными» при 1,5 Тл и 3,0 Тл.

Лечение и прогноз

Частота неэффективности контрацепции низкая и составляет <1% для медьсодержащих ВМС и ~0,2% для гормональных ВМС.

Большинство низко расположенных ВМС мигрируют ко дну матки через несколько месяцев после введения.

Единого мнения о том, следует ли удалять +/- заменять неправильно расположенную ВМС, нет, однако в нескольких руководствах в качестве показаний предлагаются следующие; в целом вопрос об удалении решается в индивидуальном порядке:

• ВМС на расстоянии >2 см от дна матки

• ВМС в цервикальном канале (полностью или частично)

• неправильное положение сопровождается симптомами, например, болью, дисменореей

Осложнения

• неправильное положение ВМС (см. ниже)

• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): повышенный риск преимущественно в момент введения, связанный с предшествующей инфекцией, однако частота составляет <1%

• беременность на фоне ВМС

• беременность, ассоциированная со спонтанным выкидышем

• задержка ВМС

• фрагментация ВМС

• невизуализируемые нити («исчезнувшая ВМС»)

  • когда контрольные нити не удается визуализировать во влагалище

  • может быть обусловлено экспульсией, мальпозицией или беременностью

Мальпозиция (неправильное положение) ВМС

Мальпозиция ВМС встречается относительно часто, наблюдаясь у ~12,5% (в диапазоне 7–19% пациенток). Трехмерное ультразвуковое исследование часто бывает полезным и может обладать более высокой чувствительностью при оценке малозаметных признаков мальпозиции. Миграция ВМС может проявляться в различных формах:

• Внедрение (врастание) ВМС: проникновение в миометрий, но не через серозную оболочку

• спонтанная экспульсия ВМС

  • смещение в наружный зев шейки матки или через него

  • встречается примерно у 5% (диапазон 2–10%) пациенток

  • факторы риска: возраст <20 лет, меноррагия, дисменорея

• дислокация (смещение) ВМС

  • аномальная ротация, инверсия («вверх дном») или поперечное положение

  • нефундальное, низкое расположение со смещением книзу в нижний маточный сегмент или шейку матки​

  • бессимптомное смещение гормонсодержащей ВМС (например, «Мирена»), по данным некоторых исследований, может не влиять на ее контрацептивную эффективность; напротив, для медьсодержащих ВМС смещение из области дна матки связано с более высокой частотой наступления нежелательной беременности

• Перфорация ВМС: проникновение сквозь миометрий и серозную оболочку

История и этимология

Прообраз внутриматочного контрацептива впервые был предложен немецким врачом Richard Richter в 1909 году. Его устройство представляло собой петлю из нити тутового шелкопряда, помещаемую в полость матки.

Практические замечания

• «Потерянные нити» (т. е. когда нити ВМК не визуализируются во влагалище) встречаются относительно часто (~20%; показатель выше при введении в послеродовом периоде) и могут быть результатом экспульсии, перфорации или беременности