Острая окклюзия базилярной артерии

Острая окклюзия базилярной артерии является причиной инфаркта в бассейне задней циркуляции, включая такие жизненно важные структуры, как ствол головного мозга и/или таламусы. Это неотложное состояние в нейроинтервенционной практике, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к быстрому нарастанию неврологического дефицита и даже к летальному исходу. Даже при проведении максимально полного лечения уровни смертности и инвалидизации остаются высокими.

Эпидемиология

Хотя окклюзии артерий бассейна задней циркуляции составляют около одной пятой всех инсультов, окклюзия базилярной артерии встречается относительно редко — на неё приходится лишь ~1% всех инсультов и ~10% окклюзий крупных сосудов.

Клиническая картина

У пациентов с острой окклюзией базилярной артерии может наблюдаться внезапное и выраженное неврологическое нарушение, точные характеристики которого зависят от локализации окклюзии. Клинические проявления включают:

• внезапная смерть / потеря сознания

• синдром верхушки базилярной артерии

  • зрительные и глазодвигательные нарушения

  • поведенческие расстройства

  • сонливость, галлюцинации и сноподобное состояние

  • двигательные нарушения часто отсутствуют

• окклюзия проксимального и среднего отделов базилярной артерии (мост) может приводить к развитию синдрома «запертого человека»

  • полная утрата произвольных движений (тетрапарез и дисфункция каудальной группы черепных нервов) и паралич дыхательной мускулатуры

  • сохранное сознание

  • сохранные движения глазных яблок (часто только вертикальный взор), так как глазодвигательный нерв не поражен

Патология

Острая окклюзия базилярной артерии может иметь ряд этиологических механизмов, чаще всего это тромбоэмболия, атеросклероз или распространение интракраниального расслоения. Хотя эти патологические процессы могут возникать на любом уровне, каждый из них имеет излюбленную локализацию в различных сегментах базилярной артерии:

• проксимальный: вертебробазилярное сочленение

  • тромбоэмболия (например, кардиоэмболия)

  • атеросклероз с тромбозом

  • распространение расслоения позвоночной артерии (редко)

• средний: средний сегмент

  • атеросклероз с тромбозом

• дистальный: дистальная треть или верхушка базилярной артерии (наиболее частая локализация окклюзии)

  • тромбоэмболия (например, синдром верхушки базилярной артерии)

Рентгенологические признаки

Общие и подробные характеристики ишемического инсульта см. в соответствующей статье.

Ультразвуковое исследование

Данные транскраниального допплеровского ультразвукового исследования включают:

• отсутствие (или снижение) сигнала в базилярной артерии

• косвенные признаки, такие как патологическая форма волны в позвоночных артериях и коллатеральный кровоток

Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование также может применяться для оценки реканализации у постели больного.

КТ

• бесконтрастная КТ

  • симптом гиперденсного сосуда в проекции базилярной артерии (эквивалент симптома гиперденсной СМА) для базилярной артерии, выявляется примерно в 65% случаев

  • требуется высокая клиническая настороженность при соответствующей симптоматике, поскольку диагноз легко пропустить (изменения часто присутствуют только на 1 или 2 срезах); кроме того, хорошо известно, что острые тромбы характеризуются меньшим ослаблением, чем хронические

  • снижение ослабления (гиподенсность) очерчивает ткань с ишемическим повреждением (артефакты жесткости пучка ограничивают визуализацию ствола мозга на КТ)

• КТ с контрастным усилением

  • КТА:

    • дефект наполнения в базилярной артерии

    • оценка анатомических особенностей может иметь прогностическое значение, например, наличие билатеральных задних соединительных артерий на КТА до лечения ассоциировано с более благоприятным исходом

  • КТ-перфузия: дифференцирует зону ишемической пенумбры от зоны необратимого повреждения (ядро инфаркта)

Ангиография (ДСА)

Ангиография остаётся золотым стандартом диагностики окклюзии базилярной артерии. Однако на практике ДСА используется только после неинвазивной визуализации в ходе эндоваскулярного удаления тромба с целью терапевтической реканализации. На изображениях определяется дефект наполнения в базилярной артерии.

МРТ

• DWI/ADC

  • ограничение диффузии в зоне инфаркта ткани

• T2/FLAIR

  • гиперинтенсивный сигнал в зоне инфаркта ткани

  • утрата феномена потери сигнала от кровотока в базилярной артерии

Лечение и прогноз

Тактика ведения практически не отличается от таковой при ишемическом инсульте вследствие окклюзии крупных сосудов других артерий. Таким образом, методы лечения в остром периоде включают внутривенный тромболизис и эндоваскулярную тромбоэкстракцию.

Примечательно, что по сравнению с доказательной базой в пользу эндоваскулярной тромбэкстракции в передней циркуляции, результаты рандомизированных контролируемых исследований в задней циркуляции оказались более гетерогенными; к ключевым исследованиям с положительными результатами относятся ATTENTION и BAOCHE. Единого мнения относительно преимущества прямой аспирационной тромбэктомии по сравнению с использованием стент-ритривера при окклюзиях базилярной артерии нет; обе методики являются общепринятыми, и выбор между ними часто зависит от различных индивидуальных факторов пациента.

Несмотря на успехи в лечении, острая окклюзия базилярной артерии является жизнеугрожающим состоянием, летальность при котором может составлять >40%, а совокупный показатель летальности и выраженной инвалидизации — >80%.